1.2.1.1有保障基本医疗服务的相关制度与规范。（党办、院办、医务） 1.2.2.1有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。（科教）
1.2.6.1有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。（无？）
1.3.2.1有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。（医务、院感、门办） 1.3.4.1有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程（病案、信息） 1.4.1.1有完备的应急响应机制。（医务、院办）
1.4.2.1有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有信息报告和发布相关制度【B】 有新闻发言人制度【A】 医务、院办)
1.4.5.1有应急物资和设备的管理制度、审批程序。（医务、院办、总务、急诊、物资中心） 1.5.1 承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
1.5.3.1有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案，提供 培训条件及资金支持。（科教）
1.6.2.1医院有相关的工作制度与程序予以保障。（医务、院办）
有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。【B】 2.1.2.1有预约诊疗工作制度和规范流程。【A】检验科、CT 室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。（门办）
2.2.1.1有门诊管理制度并落实。有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。（门办、收费处） 2.2.3.1有门诊与辅助科室之间的协调机制。（门办）
2.2.3.2 有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。（门办） 2.2.4.1根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制。（门办、人事）
2.3.2.1.有首诊负责制度；有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。（急诊、医务、病案） 2.3.3.1有急诊检诊、分诊制度并落实。（急诊、医务）
小时的2.3.3.2有急诊留观患者的管理制度与流程。（急诊、医务）【B】对急诊留观时间超过24、48、72 患者，有分级查房与管理制度与程序。
2.3.4.3医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定。（急诊 医务）
2.3.5.1急救设备完好率 100%，处于应急备用状态，有应急调配机制。【A】（急诊 药剂 总务） 2.3.5.2有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实 施，对于培训不合格人员实行离岗培训。（急诊、医务）
2.3.6.1有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，保证医疗服务质量。（急诊、医务、人事、护理、院感）
2.4.1.1执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程；有部门间协调机制，并有专人负
。（医务、住院处、医保） 责；有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程
2.4.2.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度；制度与流程规定危重患者应先行抢救（住院处、急诊） 2.4.3.1在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程。（医务、各病区） 2.4.4.1有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。（医务、各病区）
2.4.5.1有出院患者健康教育相关制度并落实；有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。（各病区） 2.5.1.1有基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施。（医保） 2.5.2.1向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务。【B】（物价） 2.6.1.1有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。（医务、病区）
2.6.3.1有开展实验性临床医疗管理的相关制度。（无）
2.6.4.1有保护患者隐私权的相关制度和具体措施；有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。【B】有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。（医务）
2.7.1.1设立院领导接待室并执行院长接待入日制度；有投诉管理相关制度及明确的处理流程。【B】实行
“首诉负责制”、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。（医务、门办、院办） 2.7.1.2有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。【A】建立发言人制度。
3.1.1.1对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。（门办、护理、病案） 3.1.2.1有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊 饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。【B】有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。（门办、护理）
3.1.3.1患者转科交接时执行身份识别制度和流程。【B】有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行 “患者转接时的身份识别与交接登记制度”。（医务、护理） 3.1.4.1对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。（手术室、急诊室） 3.2.1.1有开具医嘱相关制度与规范。（医务）
3.2.2.1有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。【B】有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行 “只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”（医务、护理）
3.2.3.1有临床危急值报告制度及流程。（医务、检验、各病区、放射、功能检查科） 3.3.1.1有手术患者术前准备的相关管理制度。（医务、手术科室）
3.3.2.1有手术部位识别标示相关制度与流程。（医务、手术室、手术科室）
3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。【B】制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部 门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。（医务、手术室、手术科室） 3.4.1.1有手部卫生管理相关制度和实施规范。（院感）
3.5.1.1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制 毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序。（医务、药剂）
3.5.2.1有药师审核处方或用药医嘱相关制度。【B】建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。（医务、药剂、护理）
3.6.1.1有临床危急值报告制度与工作流程。（医务、检验、放射、功能检查科） 3.7.1.1有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。（护理、病区） 3.7.2.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。（护理） 3.8.1.1有压疮风险评估与报告制度、工作流程。（护理）
3.9.1.1有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。（医务、护理、总务、药剂、院感、物资中心）
3.9.2.1建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。（医务、护理、总务、药剂、院感、物资中心）
4.1.1.2有科室质量与安全管理制度并落实。（临床科室、职能科室）
4.1.3.1【B】有多部门质量管理协调机制。（各临床科室）
4.2.1.1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、 质量指标。（医务 护理 院感）
4.2.2.1有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。（院办） 4.2.3.1有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。（医务、科教） 4.2.4.1针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事 件的发生。(医务、护理、院感) 建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和 工作流程。（详见 3.9.2.1 标准条款要求）【A】建立跨部门的协调与讨论机制；有将凤险管理与质量管理有机整合的工作制度与程序。 4.2.4.3有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。（医务、护理、院感） 4.3.1.1有禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度与程序。（医务） 4.3.2.1有医疗技术管理制度。（医务）
4.3.3.1【A】有医疗技术风险预警机制。（医务）
4.3.3.2有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。（医务） 4.3.4.1有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序。（医务）
4.3.5.1有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授 权的管理制度与审批程序。（医务） 4.4.1.1按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的 相关制度与程序明示。【B】明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制。（医务） 4.4.2.1有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。（外科、医务）
4.5.1.1有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的 重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。（医务）
4.5.2.3有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。【B】落实抗菌药物处方点评制度（医务、信息、药剂、院感）
4.5.4.1有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、 会诊记录书写要求，并落实。（会诊时限与 2.3.4.3标准条款的要求相同）【B】有医师外出会诊管理的制度与流程。（医务） 4.5.5.1有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。（医务、病区）
4.5.6.1有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。（医务、病区）
4.5.8.1执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”，（肺癌、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌）有配套执 行制度与流程。（医务、病区） 4.5.9.1住院医师遵循规章制度,执行膳食医嘱。（营养、各病区） 4.6.1.1医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。（医务）
4.6.1.2医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。（医务）
4.6.2.1有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估；有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括： （1）患者术前病情评估的重点范围。 （2）手术风险评估。 （3）术前准备。
（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。 （5）明确是否需要分次完成手术等。
（医务、手术科室）
4.6.3.1有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。（医务、手术相关科室） 4.6.4.1有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。（医务）
4.6.4.2有急诊手术管理的相关制度与流程。【B】有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。（医务、手术科室）
4.6.5.1根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌 药物临床应用管理的相关制度、规范。（医务、手术科室、院感） 4.6.7.1有术后患者管理相关制度与流程。（1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。（3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再 手术或放化疗等方案。（4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。（医务、手术科室）
4.6.8.1有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。（医务、手术科室） 4.6.8.3有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。（医务） 4.7.1.1有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。（医务）
4.7.1.2有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。（医务） 4.7.2.1.有患者麻醉前病情评估制度，内容包括： （1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。 （2）手术风险评估。 （3）术前麻醉准备。
（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。
2.有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。（麻醉）