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大湾中学住校申请表

班级： 姓名： 性别： 出生年月日： 户籍： 公安局 派出所 户籍所属详细住址： 现家庭详细住址： 申请住校理由 日期： 学生签字： 家长意见 家长签字： 日期： 家长联系电话： 班主任意 见 学校意见 班主任签字： 日期： 备注：

-可编辑修改-

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大湾中学住校生安全责任协议书

为了确保学生在校期间的人身安全，严格责任界限，根据教育部颁发的《学生伤害

事故处理办法》和有关法律、法规规定，结合我校实际特签订住校生安全协议书如下：

1、住校期间遵守学校规章制度并按时作息，服从政教处和宿管员的管理。违规者取消住校资格。

2、住校生在学校就餐，若校外就餐引发食物中毒的，后果由学生和家长承担，学校概不负责。

3、星期五下午离校回家，不得在学校留宿，若留校引发的安全后果自负，与学校无关。 4、住校生玩火、抽烟、玩电、玩水、玩手机、玩锐刃钝器物，发生安全责任事故，学校不承担责任。并取消住校资格，严重者勒令转学。

5、住宿生在校期间私自翻围墙或混出校们到水库河沟游泳寄网吧上网等违规行为引发的安全问题，责任自负。

6、学校严禁学生与社会不良人员交往，不准带社会不良人员进入校园宿舍等公共区域，发生安全事故责任自负并自动转学。

7、学校严禁学生谈恋爱,若住校学生谈恋爱外出夜宿或出现的任何安全事故,学校不负责任。

8、住校生一般每周星期五下午5:30之前离校回家，学生离校后必须第一时间回家,若学生结伴玩耍，出现任何安全事故,学校不负责任。

9、住校生有义务打扫自己宿舍并服从宿管员及寝室长的安排管理，共同建立和谐安静干净宿舍。

10、住校生晚休期间遵守校纪校规，不讲话打闹打架，无视纪律者取消住校资格。

11、住校生在校园里注重自己生命财产安全，不进入危险区域，否则引发后果责任自负。 12、住校生住校期间不准出校门，因生病或者有特殊事情需要出校门的，必须写请假条经班主任签字或值班领导签字后，交门卫室登记后再交宿管员存底，方可出校。

13、若发生安全问题，学校通知班主任，再由班主任及时通知家长并协助家长处理。 14、本协议书如有遗漏之处以教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》之规定为准。 15、本协议自签字之日起生效，有效期为学生在该校学习住宿时间段内。

班 级： 学生姓名： （家长签字）： 联系电话：

（班主任签字）： 时 间：

钟山区大湾中学（签章）

-可编辑修改-

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