瓷修复临床比色及进展

现代人对容貌美的追求使得牙齿的美学修复越来越受到关注，患者对口腔修复的要求不仅仅满足于功能和健康的恢复，还要求牙齿美观漂亮，以增添微笑的魅力。一副美观漂亮的牙齿主要表现为牙齿自身的美（如形态、颜色）及其与牙龈、口唇及面貌的和谐。口腔美学修复的目的就是再现这些特征。一个自然逼真的修复体要考虑到外观，颜色和透明度。这需要医生和技师的密切配合，医生将牙齿的信息准确地传递给技师，是制作一个成功修复体的前提。对于医生来说，牙齿颜色的测量是关键。

目前测量牙齿颜色的方法有视觉法和仪器法。视觉法是运用比色板来比较测定牙齿的颜色，这是目前临床上最常使用的方法，但主观性较强，易受多种因素的影响，结果可靠性及一致性较差。与视觉法相比，仪器测色的结果客观、定量、迅速。针对临床应用需求，近年来很多公司推出了可对在体牙的颜色进行测量的电脑比色仪。尽管各电脑比色仪也存在一定的缺点，各比色仪的测色性能还没有定论，但电脑比色仪的出现，代表了牙齿颜色测量的发展方向。目前各比色仪输出的色调仍为视觉比色所用比色板的色调，但是人牙齿的颜色共有800余种，各比色板比色片的数量与之相比是远远不够的。因此，仪器比色的发展不仅依赖于各仪器测色的准确性和可靠性的提高，还依赖于颜色系统的更加合理化。 一、牙齿的光学特性

牙齿的颜色是由内源性和外源性因素共同决定的。内源性因素是指牙釉质和牙本质的光学性质。外源性因素是指吸附到牙釉质表面和菌斑内的色素，如茶、红酒、咖啡等，这些可导致牙齿的外染色。当光照射到牙齿上时，会产生光透过牙齿、光在牙齿表面的反射、光在牙齿表面的散射、光在牙体组织中的吸收和散射四种现象。返回的光线进入人眼而引起视觉对牙齿颜色的感知。研究发现牙釉质去除前后牙齿颜色的改变较少，表明牙齿的颜色主要由牙本质决定，半透明的牙釉质的影响相对轻微。但是牙釉质在牙齿明度的调整中起重要作用。一般认为，天然的牙齿颜色是一种复合色（composite color），是指色彩或位于牙釉质下并能透过牙釉质显露的色彩，是由半透明的牙釉质覆盖于颜色较深的牙本质产生的。牙釉质与牙本质的颜色及厚度的差异使得入射光线的反射与散射各不相同，从而

产生复杂的颜色，即所谓的“双层结构颜色效应”。

天然牙齿具有荧光（fluorescence）、乳光（opalescence）和透光性（translucency）。羟基磷灰石矿物质复合物和有机物基质是天然牙中的荧光物质，这些荧光物质在含有紫外线的光线照射下可发出蓝白色荧光，即天然牙的荧光性。目前牙科制造商通过将一些稀有金属的氧化物掺杂在烤瓷粉中，而使烤瓷修复体具有荧光特性。乳光性是指天然牙反射光呈蓝色而透射光呈红橙色的特性。透光性是光线穿透的程度。天然牙的透光性比普通的瓷粉更高，可在瓷粉中添加少量稀有金属（如镧等），增加瓷粉的透明度。荧光、乳光和透光性是天然牙形成内在生动自然真实外观的原因。

从切端到龈端，天然牙的颜色存在一定范围的变化，通常只有中1/3的颜色才能代表牙齿的基本色。这是由于牙颈部的颜色受牙龈散射光线的影响，而牙齿切端的透光性最高易受背景色的影响。同一个人不同牙位的牙齿颜色也存在变化。一般，上前牙比下前牙的颜色略黄，上中切牙的明度高于侧切牙及尖牙。尖牙在前牙中色泽最低，颜色最深。随着年龄的增长，牙齿的颜色变暗变黄，牙齿切端由于磨耗而偏红。年龄对牙齿颜色的影响可归结于多种因素，如随着年龄的增长，牙髓腔缩小，继发性牙本质形成，牙本质变硬，通透性减小，色素吸附及因磨损、磨耗导致的牙冠形态改变等。 二、牙齿颜色空间

颜色系统由最开始平面的结构发展成立体的结构，现在对牙齿颜色空间的认识是多维的。Munsell在二十世纪初建立了一个表色系统，将色度分为色调（hue）、饱和度（chroma）、明度（value）三个属性，对色彩的三要素进行直接表达，构建了一个描述颜色的三维空间。对于牙齿颜色而言，还应加上透明度空间，这是因为牙齿的生动主要靠透明度来表达。这四种空间即是牙齿颜色的四个基本要素。色调又称色相，用于描述牙齿的颜色，如红、黄色，是不同牙色彼此区分的本质特性。饱和度又称彩度，是色彩的强度、饱和程度或纯度，即色彩的浓淡、鲜艳、纯净程度，饱和度越高色彩更深更纯。明度是色彩相对明亮或暗的程度，明度分级从最低值0（纯黑色）至最高值10（纯白色）。天然牙的切端是半透明的，透明度的准确再现是修复体成功的关键，不良的透明度会影响修复体的自然特征。

国际照明组织委员会CIE1976 L*a*b*标准颜色系统是研究牙齿颜色最常用的系统。该系统中，L*代表明度，+ a*代表红色，- a*代表绿色，+ b*代表黄色，- b*代表蓝色，a*、b*表示色调和彩度，用C表示表示彩度，C =[( a*)2+( b*)2] 1/2。ΔE表示两物体的颜色差异（色差），ΔE =[(ΔL*) 2+(Δ a*)2+(Δ b*)2 ]1/2，ΔE只是反应了颜色相差的量，并不能反应颜色差异的方向。一般认为在临床操作条件下，当ΔE小于1.5个NBS(National Bureau of Standards，美国国家标准局)单位时，人眼几乎分辨不出物体间的颜色差异，但是由NBS单位表述的引起视觉性色差的程度，随测色仪器不同而有所差异。根据颜色差异（ΔE）的大小，可建立色差的临床可辨别阈（clinical perceptibility thresholds）和临床可接受阈（clinical acceptability thresholds）。文献报道，对于修复体或口内牙齿，临床可辨别阈的ΔE=1.0～3.7，临床可接受阈的ΔE=2.72～6.8。 三、牙齿颜色测量方法

牙齿颜色测量方法可分为：视觉法和仪器法。视觉法是运用比色板来比较测定牙齿的颜色，这是目前临床上最常使用的方法，但由于受多种因素的影响，其结果可靠性及一致性差。分光光度计与色度计在工业及研究中应用广泛，但是这些设备复杂且昂贵，很难应用于牙科临床对在体牙进行测量。电脑比色仪的出现实现了牙科临床仪器比色的可能。与视觉法相比，仪器比色具有一定的优势，其结果客观、定量，并能快速获得。 1. 视觉法测色

视觉法比色是肉眼对照现成的颜色标准，如比色板、比色卡等，来比对牙齿或修复体的颜色。该方法简便易行，使用灵活，但受到测试者对颜色的辨别能力、比色条件及比色板的限制，具有一定的主观性。 1.1测试者对颜色的辨别能力

颜色是一种复杂的生理和心理现象，即便是存在一个客观统一的标准，每个观察者对其的认识和理解都会不同。色盲、年龄、疲劳、营养、情绪、药物、两眼的差异均会影响肉眼对颜色的辨别能力，因此肉眼对颜色的辨别能力具有很大的个体差异性。但人对颜色的辨别、感受和表达均可以通过训练改善，如重复使用标准颜色的实验可提高测试者的辨色能力。在比色时，可通过注视中性色（如灰色）或牙齿的互补色（如蓝色）来消除观察者的眼睛疲劳，使其更准确地辨色。

此外有些实验可以训练观察者将感受到的颜色正确表达出来。 1.2比色条件

视觉法比色受很多外部条件的影响，如光源的种类，光线的照射角度和强度，患者牙周的颜色、衣服的颜色和面部妆容，诊室墙壁的颜色以及测试者比色时的观察角度和距离都会影响最终的比色结果。其中光源对比色的影响最大。[33]光源可分为：太阳光和人工光源。标准的阳光色温为5500～6500K，在标准阳光的照射下，物体所显现的颜色最真实自然，但不是任何时间点的阳光都是标准的阳光，如清晨和黄昏的阳光中红光占优势，色温偏低；正午或高山、极地的阳光中蓝光占优势，色温偏高。因此采用太阳光作为光源，应选择晴天上午9点至11点或午后1点至4点，从北面窗户射入室内的阳光，此时光的色温约5000～6000K。使用人工光源时，宜选D50或D65标准光源，其色温分别为5000K和6500K，D65可模拟间接阳光且包含紫外线成分可产生荧光效果。临床比色时D50是最佳照明体，因其提供的照明的质和量最接近自然日光。光源照射角度一般为45o，避免直射。人眼距牙齿、比色片的距离约为25cm，角度为90 o。

可通过下列措施提高视觉比色的准确性：去除牙齿表面的着色，如茶垢、烟斑等；比色前，嘱被测者擦去口红；着装鲜艳者，可在其胸前围戴中性色治疗巾；测试者也不要穿明度很高的衣服；测试者的视线与被测者的口腔平齐；比色可在治疗之前进行，以免医师视觉疲劳；比色前可注视中性色（如灰色）或牙齿的互补色（如蓝色）消除视觉疲劳；对具有如牙颈部深着色、牙体局部色斑等颜色个性的牙齿，可采用中性色板遮盖，消除比色时视觉的分散；每次比色时间不超过5秒。 1.3比色板

比色板作为视觉比色的参照标准，其颜色应涵盖天然牙的颜色空间，且其在颜色空间的分布应具有逻辑性和合理性，另外应具有合适的比色片数目，比色片过少，其涵盖的颜色少，代表性差，比色片过多会增加临床操作的难度。目前，国内应用最普遍的是Vita Classical 16色比色板。该比色板分为A、B、C、D四个色调，分别代表红棕、红黄、灰、红灰四种色调，每个色调根据饱和度的大小又分为3～5个色片，共16种颜色，该比色板没有考虑明度，较难获得明度准确的比色结果。Vintage Halo基础比色板是Shofu公司开发的一种比色板，在原基

础上增加三种新色阶，即根面色：Root A、Root B、Root C，共19种颜色。有学者对传统Vita 16色比色板的色度进行了分析，认为Vita 16色比色板在颜色空间的分布并不十分合理，其色度范围较中国人正常牙色度值窄，且缺乏明度较高的色片和饱和度较大的红、黄色片，从色度分析看，A、B色调较多符合中国人正常牙色范围，而D色调因L值和a值偏低，与中国人正常牙色符合程度偏低。针对传统Vita 16色比色板中缺少偏红色阶的缺点，Shofu公司研发了一种Vintage Halo Red shift偏红比色板，共有10种颜色（R，VR），扩大了临床适用范围。

1998年Vita公司推出了新型的Vita 3D Master比色板，比色片增加为26个，按明度分为1～5组，1组的明度最高，5组明度最低，现又增加了0组，为明度更高的漂白色；每组根据饱和度分为1、1.5、2、2.5、3几个级别，1级的饱和度最低，3级的饱和度最高；每组又根据色调分为正常的M组，偏黄的L组和偏红的R组。普遍的观点是，Vita 16色比色板没有完全覆盖天然牙的颜色范围，其在色区的排列不规则，没有系统化的比色方法；而Vita 3D Master比色板则基本上覆盖了天然牙的颜色范围，改变了传统比色板比色片分布不合理、排序混乱、间距不等的问题，可以利用简单的加法描述大量的中间颜色。

图1. Vita Classical 16色比色板

色区分布图

图2. Vita 3D Master比色板

色区分布图

为避免临床比色时，天然牙牙周的颜色和口腔背景色对比色的影响，Shofu公司推出了可与比色板配合使用的牙龈色板Gumy，以减少自然牙周和口腔背景对比色的影响，其有浅、中、深3种色度。此外，Shofu公司根据亚洲人牙齿颜色特点制作了NCC（Natural Color Concept）三维比色板，由标准色板（16色）、高明度色板（14色）和低明度色板（6色）组成，该比色板在比色片下方增加了牙龈色板。NCC比色板的比色顺序为：饱和度、色调、明度，与传统的比色习