申请单位：（盖章） 法人代表：申请时间：

浙江省院士专家工作站

申 请 表

浙江省院士专家工作站建设协调小组办公室

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填写说明及要求

一、填写前请仔细阅读《评审通知》,严格按照申报条件与要求认真填写，任何与事实不符的材料都将会在评审中酌情扣分，情节严重的直接取消评审资格。

二、省属单位填写与院士签约合作以来的统计数据,市级院士专家工作站建站单位填写市级站认定以来的统计数据。表中填写的统计数据主要包括工作站的投入产出、科技立项等情况，以及院士团队人员、企业配套人员取得的成果、奖励、主持开展的项目合作等。切勿将建站主体其他数据统计入内。

三、本表内有关栏目内容填写空间不够的，可在电子版中自行调整，顺次下移填写。

四、对本表内容或其他需要补充说明的，可附页说明。 五、材料提交要求：网上申报系统审核通过后，生成打印稿，打印稿与网上申报内容应完全一致。按照《申请表》、《附件材料》

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顺序编好目录、页码并添加封面以A4纸张装订成册。书面材料一式1份提交。

本材料真实可信，如有不实，本单位愿承担相应的法律责任。

承

诺 书

法人代表（签字）：

申请单位（盖章）：

年 月 日

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