《外科学》典型病例分析 下载本文

《外科学》 典型病案分析 重庆医药高等专科学校 外科教研室 吴定于老师制作 2014年10月6日

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目录

第一部分 外科学总论典型病案分析 ....................................................................................................... 3 第二部分 心胸外科典型病例分析 ......................................................................................................... 22 第三部分 普外科典型病例分析 ............................................................................................................. 36

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外科学总论

典型病例分析

病例1

患者男,35岁,体重60公斤。腹痛、腹胀、呕吐10天,近2天上述症状加重,呕吐频繁,呈反射性,吐出物为胃内容,不排气排便。病来无发冷、发热,口渴不明显,自觉疲乏无力。2年前曾因胆道结石行手术治疗,术后恢复良好。于3个月前曾发生过上述症状,未经任何治疗而缓解。 体格检查:体温36.8C,脉搏95次/min,呼吸18次/min,血压13.3/10.6kPa(100/80mmHg)。口唇及舌较干燥,眼窝凹陷,手足湿冷。心、肺检查未见明显异常。腹部膨隆,尤以上腹部明显,可见胃型及蠕动波。上腹部有轻度压痛,无肌紧张及反跳痛,肝脾未触及。腹部叩诊移动性浊音阴性,腹部听诊可听到气过水声。

辅助检查:血常规红细胞计数(RBC)5.5X10 12/L,血红蛋白(Hb)160g/L,红细胞压积(Ht)0.52。血清钠142mmol/L,血清钾4.1mmol/L,血清氯99mmol/L。X线检查腹部平片见多数液平及气胀肠袢。 分析思考:

(1)除粘连性肠梗阻外,本病例还伴有何种并发症?其诊断依据是什么? (2)如本病人体液继续丧失,临床上还可出现哪些并发症? (3)在治疗缺水的过程中应补给什么液体?

(4)如果本病因病情需要,需补给大量等渗盐水,应注意什么?如何才能避免?

病例2

患者男,65岁,体重60公斤。4周前出现腹胀、腹痛,近2周呕吐频繁,进食或饮水均可引起呕吐,近1周来呕吐物为粪样,行胃肠减压治疗。现病人口渴不明显,但有软弱无力,起立时眩晕,视力模糊,尿量少。既往患过化脓性阑尾炎,于半年前手术治疗。

体格检查:体温36.8\,脉搏85次/min,呼吸22次/min,血压13.2/9.3kPa(100/70mmHg)。表情淡漠,神志清楚,面色苍白,皮肤弹性下降,眼窝凹陷。心音弱,心律整,双肺听诊无干湿哕音。腹部略显膨胀,无明显胃肠型及蠕动波,右下腹轻度压痛,可触及一包块,可移动,约鸡蛋大小,无肌紧张及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性,听诊有气过水声。 辅助检查:血清钠132mmol/L,血清氯93mmol/L,血清钾3.6mmol/L。尿比重1.010,尿钠和尿氯均呈阴性。血常规Hbl60g/L,RBC 5.7X10 12/L,红细胞压积(Ht)0.52。腹部X线片可见多数液平。

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分析思考:

(1)本病例除有粘连性肠梗阻外,还存在何种并发症?其依据是什么? (2)计算补充钠盐的量有几种方法?

(3)按补钠公式计算,第1天共应补钠量为多少?(按17mmolNa+==1g钠盐计算补给氯化钠的量)。

病例3

患者男,69岁,体重50公斤。半年前进食有梗噎感,伴胸骨后针刺样疼痛,近一个月出现食水下咽困难,消瘦明显,近几日出现烦渴、乏力、尿少,未经任何治疗而来院。 体格检查:体温37.2\,呼吸22次/min,脉搏90次/min,血压13.3/10.0kPa(100/75mmHg)。神志恍惚,烦躁不安,脱水貌,口唇及皮肤干燥,眼窝凹陷。心律整,心音弱,双肺未听到干湿哕音。肝脾未触及,腹部无压痛、反跳痛及肌紧张。双侧锁骨上淋巴结肿大,最大的约1.5CmXl.5cm。

辅助检查:血清钠152mmol/L, 血清氯108mmol/L, 血清钾3.8mmo]/L。血常规Hb170g/L,RBC6.0X10 12/L,Ht 0.55。X线透视可见食管下段充盈缺损,管腔狭窄。

分析思考:

(1)本病例除食管癌晚期外,还有何种并发症出现?依据如何? (2)在治疗本例缺水过程中,主要应采取哪些措施? (3)估计需要补充已丧失的液体量计算方法有几种? (4)本例病人补水量是多少?如何补给?

病例4

患者女,41岁。病人4年前出现上腹部疼痛,以空腹和晚间加重,曾诊为胃十二指肠溃疡,未系统治疗。近半年来有时呕吐,近10天呕吐频繁,每日呕吐量增加,为胃内容物,有乏力、头晕、口苦、四肢软弱乏力。 体格检查:体温36.2\,脉搏80次/min,呼吸20次/min,血压16.0/10.6kPa(120/80mmHg)。神志清楚,轻度脱水貌,查体合作。心肺及肝脾检查无明显异常。上腹部膨隆,可见胃型及蠕动波,上腹部轻度压痛,无肌紧张及反跳痛,震水音阳性,肠鸣音减弱。 辅助检查:血清钾3.0mmol/L,血清钠142mmol/L,血清氯96mmol/L。心电图T波低平,S—T段下降,Q—T间期延长,可见U波。胃X线钡餐检查可见胃扩张,胃潴留。 分析思考:

(1)本病例除胃十二指肠溃疡伴幽门梗阻外,尚有何种并发症?其诊断依据是什么? (2)如需补氯化钾其速度和量应如何掌握?

病例5

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患者女,55岁。2天前因交通肇事致双下肢挤压伤,在当地医院急诊抢救,输库血约3000ml,现30小时无尿,急诊来院。 体格检查:体温36.2℃,脉搏62次/min,呼吸18次/min,血压13.3/10.6kPa(100/80mmHg)。神志模糊,贫血貌,四肢发凉,皮肤青紫。心音弱,心律不齐。双肺无干湿啰音。肝脾未触及,腹部无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢可见外伤创面,左大腿部分皮肤片状撕脱,肌肉暴露,部分肌肉组织碾挫坏死。

辅助检查:血清钾6.2mmol/L ,血清钠142mmol/L 血清氯100mmol/L。尿常规镜下可见大量红细胞和肾衰管型。心电图T波高而尖,Q-T间期延长,QRS增宽,P-R间期延 长。

分析思考:

(1)本病例除有双下肢挤压伤伴急性肾功能衰竭外,还有何种病症?其诊断依据? (2)本例病人治疗上应采取哪些措施?

(3)降低血钾浓度临床上采用的方法有几种?

病例6

患者女,52岁,体重60公斤。以急性弥漫性腹膜炎人院。病人近日出现眩晕、嗜睡、疲乏无力,感觉迟钝。

体格检查:体温38.9℃,脉搏98次/min,呼吸深快,达34次/min,带酮味,血压 13.3/8.0kPa(100/60mmHg)。神志模糊,烦躁不安,面孔潮红。心肺无明显异常。腹部膨隆,肝脾未触及,全腹压痛明显,有肌紧张及反跳痛,叩诊移动性浊音阳性,听诊肠鸣音减弱。双下肢肌张力减弱,腱反射减弱。

辅助检查:血pH值7.32,血[HC03-]16mmol/L,血PaC02 30mmol/L。 分析思考:

(1)本病例伴有何种酸碱平衡失调?其依据是什么? (2)怎样计算碳酸氢钠补给量?如何补给?

病例7

患者女,25岁。半小时前因交通肇事致腹部外伤急诊来院。

体格检查:体温37度,脉搏104次/min,呼吸26次/min,血压14.7/12.0kPa(110/90mmHg)。神志清楚,精神紧张,面色苍白,烦躁不安,手足湿冷。心率104次/min,心律整齐,双肺未听到干湿哕音。左季肋部有擦皮伤伴皮下瘀血,左上腹压痛明显,无肌紧张及反跳痛,肝脏未触及,腹部叩诊移动性浊音阳性,听诊肠鸣音略减弱。脊柱及四肢运动正常,骨盆挤压试验阴性。

辅助检查:血常规WBCl2.0X10 9/L,Hb 80g/L,血型A型。B超示腹腔内有液性暗区,脾周境界消失。腹部X线透视未见液平及游离气体。 分析思考:

(1)本病例损伤的主要诊断是什么?其诊断依据有哪些?

(2)对怀疑有腹部闭合性损伤的病人,最简单明了的诊断措施之一是什么?

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