或空腔器官梗阻症状。恶性者可出现相应转移灶，如肿大淋巴结，骨和内脏结节与肿块等表现。②疼痛 肿块的膨胀性生长，破溃或感染等使末梢神经或神经干受刺激或压迫，可出现局部刺痛、跳痛、灼热痛、隐痛或放射痛。空腔脏器肿瘤可致痉挛，产生绞痛等。③溃疡体表或胃肠道的肿瘤，若生长过快，血供不足而发生坏死，因继发感染可致溃烂。恶性者常呈菜花状，或肿块表面有溃疡，可有恶臭及血性分泌物。④出血 体表及与体外相交通的肿瘤，发生破溃、血管破裂可致出血。上消化道者可有呕血或便血；下消化道者可有血便或粘液血便；在胆道与泌尿道者，除见血便和血尿外，常伴局部绞痛；肺癌可发生咯血或血痰；子宫癌可有血性白带或阴道出血；肝癌破裂可致腹腔内出血。⑤梗阻 肿瘤可导致空腔脏器阻塞，如胰头癌、胆管癌可合并黄疸，胃癌伴幽门梗阻可致呕吐，肠肿瘤可致肠梗阻，支气管癌可致肺不张。梗阻的程度有不完全梗阻和完全梗阻两类。⑥转移症状 区域淋巴结肿大，骨转移可有硬节，疼痛或病理性骨折。肺、肝、胃癌可致癌性或血性胸、腹水等。

(2)为了合理制定治疗方案，正确评价治疗效果，判断预后，国际抗癌联盟提出了TNM分期法。T是指原发肿瘤(tumor)、N为淋巴结(node)、M为远处转移(metastasis)。再根据肿块程度在字母后标以0至4的数字，表示肿瘤发展程度。1代表小，4代表大，0为无。本患应为临床分期的Ⅲ期，即T1-2N2Mo。

(3)I期以手术治疗为主。Ⅱ期以局部治疗为主，原发肿瘤切除或放疗，并须包括转移灶的治疗，辅以有效的全身化疗。Ⅲ期者采用综合疗法，手术前、后及术中放疗或化疗。Ⅳ期者以全身治疗为主，辅以局部对症治疗。

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心胸外科 典型病例分析

病例1

患者男，45岁。5年来反复咳嗽，咯脓痰，发热，秋冬季节好发，常于清晨起床时或右侧卧位时咯出大量脓性痰，痰中时有血丝，24小时痰量约100—150ml，上述症状加重时常伴有高热，体温在38．5\左右，胸痛，乏力，食欲减退。每次症状加重均就诊于当地医院按“肺内感染”，静点“青霉素”、“先锋霉素”等(具体量不详)抗炎及对症治疗，症状能够缓解。

体格检查：体温37．3\，血压16．0／11．0kPa(120／82mmHg)，脉搏89次／min。呼吸平稳，无发绀，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中。胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动对称，双侧触觉语颤一致，双肺叩诊呈清音，肺肝界位于右锁中线第6肋间，听诊左肺下部可听到局限性中、小水泡音。心界正常大小，心律规整，心率89次／min，心脏各瓣膜听诊区无杂音。腹部平软，全腹无压痛、反跳痛，全腹未触及肿物，肝、脾未触及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，无杵状指(趾)。

辅助检查：血常规WBCll．0X10 9／l，L 30％，N 70％。肝功正常。BUN、Scr正常。正常心电图。肝胆脾胰B超未见异常。双肺支气管造影示左肺下叶中、小支气管，广泛呈囊、柱状扩张改变。 分析思考：

(1)诊断及其依据?

(2)能够确诊病变部位、范围和性状的主要诊断措施是什么? (3)该类病变部位临床上为何多见于左肺下叶? (4)该病例是否具有手术适应证，依据是什么?

(5)术前除明确诊断及手术常规检查外，还需做何检查?术前控制感染的指标是什么?

病例2

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患者男，54岁。刺激性干咳3个月，加重伴咯痰及痰中带血丝2周余，自觉发病以来明显乏力，消瘦，体重减轻约5kg，无发热及盗汗，时有右胸痛，无咯脓性痰，无声音嘶哑，无呼吸困难，无全身关节、肌肉疼痛。

体格检查：体温36．5\，血压17．0／11．0kPa(127／82mmHg)脉搏85次／min，呼吸18次／min。呼吸平稳，气管居中，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，腋下及锁骨上淋巴结未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺上部触觉语颤右侧弱于对侧相应部位，右肺上部叩诊较浊，听诊双肺呼吸音清，右肺上部较弱，无干、湿哕音。心界大小正常，心律规整，心率85次／min，心脏各瓣膜听诊区无杂音。腹平软，全腹未触及肿块，肝、脾未触及，全腹无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双手可见呈杵状指。 辅助检查：胸片可见右肺上叶呈扇形缩小，密度增高，水平裂外侧向上移位，呈横S征，肺门轻度上提，气管偏右侧。双肋膈角锐利，未见液、气平面。 分析思考：

(1)帮助设计有利于诊断的合理检查程序。

(2)该病例最可能的病理类型是什么?推断的依据?

(3)上述症状什么是由于内分泌物质释放而产生的非转移性症状? (4)简述该类疾病的外科手术禁忌证?

病例3

患者男，62岁。进食梗噎6个月，6个月前无明显诱因出现进干、硬食物梗噎伴进食后胸骨后灼痛，逐渐加重，自觉与情绪精神等因素无关，3个月后仅能吃半流食，近2周只能进稀饭及水。时有梗噎后即刻呕吐，呕吐为进食物，无呕血及黑便，无呛咳，无发热，病来食欲差，体重减轻约10kg，无声音嘶哑，无咯脓痰及返酸，无腹痛及腰背痛，发病以来乏力、倦怠。既往无食管灼伤、异物及器械检查史。无肝炎史。

体格检查：体温36．2\，血压15．0／10．0kPa(112／75mmHg)，脉搏92次／min，呼吸18次／min。神清，慢性消耗性体质，全身皮肤、粘膜未见黄染，无出血点，全身皮肤弹性尚可，左锁骨上可触及淋巴结一枚，约2．0cmXl．5cm大小，质韧光滑无触痛，活动佳。气管居中，无甲状腺肿大。胸廓对称，双侧胸部呼吸动度一致，触觉语颤双侧一致，双肺叩诊呈清音，肺肝界位于右锁中线6肋间，双肺呼吸音清，未听到干、湿哕音。心律规整，心脏各瓣膜听诊区未闻杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，全腹未触及肿块，肝下缘于右锁骨中线肋下2cm，剑下3cm，质韧，无压痛，脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次／min。

辅助检查：食管钡透见主动脉弓以下约7cm长食管充盈缺损，粘膜中断，狭窄外有软组织阴影。肝、胆、脾、胰及腹膜后B超未见异常。 分析思考：

(1)该病例初步诊断及分期标准? (2)临床主要与哪些疾病鉴别? (3)该病例首选治疗方法?

(4)临床常用姑息性减状手术有几种?

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病例4

患者男，28岁。因拒绝劳动改造自服强碱水约150ml后，口腔及胸骨后、上腹部剧烈灼痛伴呕吐，30min后被送医院急救，伤后呼吸困难，无昏迷，无二便失禁，伴有声音嘶哑。 体格检查：血压16．0／12．0kPa(120／90mmHg)，脉搏92次／min，神清，查体合作，呼吸困难，呼吸时可闻喘鸣音，口唇发绀，口腔、舌、唇部均可见灼伤创面，气管居中。双胸部对称、呼吸动度一致，叩诊双肺呈清音，双肺听诊呼吸音弱，可闻广泛喘鸣音，心音纯，心律规整，心率92次／min。腹平坦，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肺肝界存在，肠鸣音8次／min，未闻气过水音。 辅助检查：胸腹平透未见膈下游离气体及肠内液气平面。 分析思考

(1)本例早期急救措施有哪些?

(2)呼吸困难、哮喘及声音嘶哑的可能原因?

(3)食管早期狭窄常于伤后多长时间发生，此期应注意什么? (4)该病例在何情况下适合行食管扩张术? (5)该类疾病的手术疗法适应证有哪些?

病例5

患者女，39岁。于10年前始于情绪激动、紧张后出现吞咽困难，且长期伴胸骨后饱胀不适，吞咽不畅时重时轻，梗噎时常伴呕吐，吐出食管内潴留的食物。发病以来无腹痛，无返酸、嗳气，食欲较差，较病前消瘦，病来曾多次以“呼吸道感染”住院治疗。既往否认肝炎病史，无食管灼伤、异物史。

体格检查：一般状况佳，血压14．0／11．0kPa(105／82mmHg)，脉搏82次／min，体温36．4\，呼吸20次／min。全身皮肤弹性佳，粘膜无黄染，睑结膜无苍白，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺触觉语颤一致，叩诊呈清音，肺肝界位于右锁骨中线6肋间，双肺呼吸音清，未听到干湿哕音。腹未见肠型及蠕动波，腹部平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝、脾未触及，全腹未触及肿物，移动性浊音阴性，肠鸣音2次／min。

辅助检查：食管吞钡X线检查可见食管扩大并有液平面，下端呈鸟嘴状，出现逆蠕动，食管粘膜连续、完整。 分析思考：

(1)诊断及诊断依据?

(2)该类疾病的手术适应证有哪些? (3)简述手术疗法常见并发症?

病例6

患者男，42岁。1年前无明显诱因自觉睁眼费力，逐渐出现眼睑下垂伴易疲劳、纳差，

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消瘦，体重较前减轻约5kg，无咳嗽、无咯痰及咯血，无发热、胸闷、气短，无胸痛，就诊胸部透视显示前上纵隔贴近主动脉弓部有1个约5cmX6cm阴影呈椭圆形，边缘锐利，未治疗。近6个月上述症状加重，再次就诊于当地医院，诊断为“肌无力”，给予口服“溴化新斯的明片”15mg，日1次能控制症状，后逐渐增大药量至每日30—45mg。发病以来无吞咽困难，无呼吸困难，二便正常。

体格检查：一般状况尚可，血压16．0／11．0kPa(120／82mmHg)，脉膊82次／min，体温36．5\，呼吸18次／min。神清，呼吸平稳，无发绀，双眼睑无浮肿，眼睑下垂，眼球运动正常，巩膜无黄染，双瞳孔等大正圆，对光反射正常。胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双侧触觉语颤一致，叩诊双肺呈清音，肺肝界位于右锁骨中线第6肋间，双肺呈肺泡呼吸音，未听到干、湿哕音，心音纯，心律规整，心率82次／min。腹平软，未见胃、肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，全腹未触及肿物，肝、脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。神经系统：无颈强，双膝腱反射正常，双侧巴彬试验阴性，四肢肌力V级。 辅助检查：胸部正侧位片示左纵隔增宽，前上纵隔贴近主动脉弓部类圆形阴影约5cm*6cm，边缘清晰，密度较淡。 分析思考：

(1)该病例诊断及诊断依据? (2)首选治疗方法?

(3)手术治疗后多久为最易出现肌无力危象时期?简述如何防治? (4)说明临床上出现肌无力危象与胆碱酯酶危象如何鉴别诊断?

病例7

患者男，8岁。自幼因经常患上呼吸道感染就诊时发现心脏杂音。未经系统诊治至今。发育较同龄儿童无明显差别，无活动后心悸、气短、发绀，无咯血，无喜蹲踞现象。无晕厥史。

体格检查：体温36．6\，血压16．0／8．0kPa(120／60mmHg)，脉搏90次／min，呼吸20次／min，营养发育优良，无紫绀，无颈静脉怒张，气管居中，可扪及水冲脉，颈部动脉可听到枪击音。胸部情况：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双侧触觉语颤一致，双肺叩诊呈清音，双肺无干、湿哕音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0．5cm处，无搏动弥散，胸骨左缘2肋间可扪及震颤，胸骨左缘2肋间可听到粗糙的连续性机器样杂音并向颈部传导，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进。腹部平软，肝脾未触及，肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音正常。双下肢无浮肿。 辅助检查：心脏三位片示双肺纹理增强，肺动脉段突出，主动脉结突出，左心室段延长，左前斜径中心后缘向左下膨出。心电图心电轴左偏，左室高电压。心脏超声左心房、左心室内径增大。二维切面超声可示开放的动脉导管。多普勒超声证实分流。 分析思考：

(1)该病例诊断为什么疾病?

(2)除本病例提供材料外，有助于鉴别诊断的辅助检查是什么? (3)叙述该病例引起左心肥大的血液动力学原因? (4)该类疾病的手术禁忌证有哪些? (5)术中应特别注意的几点是什么?

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