病例分析复习题 下载本文

病历分析

病历分析总体要求:1.初步诊断和诊断依据:2.鉴别诊断3.进一步检查 4.治疗原则 病例1

男性,59岁。间断咳嗽、咳痰15年,加重伴呼吸困难、水肿1周。20余年前始出现咳嗽、咳痰,多于秋冬季节发作,使用抗生素及止咳化痰药物治疗有效。近2年来出现活动时气短,有时伴双下肢水肿。平时不规律口服氨茶碱和利尿剂治疗。1周前受凉后出现咳嗽、咳痰加重,为脓性痰,伴呼吸困难及下肢水肿,呼吸困难以夜间为著。吸烟30余年,平均每日1包,已戒5年。

查体:T:36.8度,P:90次/分,R:23次/分,BP:110/80mmHg,意识清楚,半坐位,口唇发绀,颈静脉怒张。双肺叩诊呈清音,可闻及较多哮鸣音,双下肺可闻及湿性啰音。剑突下搏动增强,HR90次/分,律齐,P2>A2,胸骨左缘第四肋间可闻及2/6收缩期杂音。肝肋下3cm,轻压痛,肝颈静脉回流征阳性,脾肋下未触及。双下肢可凹性水肿,无杵状指。

辅助检查:血常规:WBC9.1*10~9/L,N85.1%,Hb145g/L,Plt239*10~9/L。 病例2

男性,21岁,学生。发热咳嗽3天。

3天前患者受凉后出现高热、体温高达39.4度,伴寒战。同时出现咳嗽,咳少量脓痰,无痰中带血、胸痛、憋气,无咽痛、头痛、腹泻及尿急、尿痛等。自服红霉素及感冒药等症状无明显好转。发病以来食欲差,睡眠不好,二便正常。

既往史及其他病史:体健,无药物过敏史,无结核病史。否认吸烟史,家族史无特殊记载。

体格检查:T:38.9度,P:89次/分,R:21次/分,BP:120/75mmHg。急性面容,神志清楚。无皮疹和出血点,浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染,咽无充血。右上肺触觉语颤增强,叩诊呈浊音,可闻及支气管呼吸音。心界不大,心率89次/分,律齐,未闻及杂音。腹平软,肝脾未触及,病理反射未引出。

辅助检查:Hb138g/L,WBC14.4*10~9/L,N87%,L10%,Plt200*10~9/L;尿常规(-);粪便常规(-)。

病例3

男性,21岁,咳嗽、发热5天。

5天前无明显诱因出现咳嗽、干咳,伴发热,体温波动于37.2~38.3度。无咯血、胸痛、呼吸困难,无咽痛、鼻塞、流涕等。于门诊化验检查示:WBC8.3*10~9/L,N73%。服用“感冒药”和“头孢菌素”等治疗,效果欠佳。发病以来食欲可,大小便正常。既往体健,近来单位有数人出现类似症状。

查体:T:37.5度,P:87次/分,R:18次/分,BP:100/75mmHg,一般情况可,皮肤黏膜未见出血点,巩膜无黄染,口唇无发绀。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心界不大,心律齐,未闻及杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,双下肢不肿。

辅助检查:胸片示双下肺纹理增粗,可见浅淡的渗出性阴影。 病例4

男性,35岁。咳嗽、发热2周,喘息5天。

2周前受凉后出现咽痛、咳嗽、发热,以干咳为主,最高体温37.8度。口服“感冒药”后发热明显改善,但咳嗽症状改善不明显。5天前出现喘息,夜间明显,自觉呼吸时有“喘鸣音”。常常于夜间憋醒。接触冷空气或烟味后症状可加重。既往患“过敏性鼻炎”5年,经常使用“抗过敏药物”。其父患湿疹多年。

查体:T:36.2度,P:80次/分,R:24次/分,BP:120/80mmHg,意识清楚,口唇无发绀,颈静脉无充盈。双肺可闻及散在哮鸣音。心界不大,HR80次/分,律齐,未闻及杂音。腹软,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿,未见杵状指。

辅助检查:血常规:WBC7.6*10~9/L,N75%,L:12%,E:3%,Hb135g/L,Plt234*10~9/L。胸片未见明显异常。

病例5

男性,60岁,咳嗽、间断痰中带血2个月。

患者2月前无明显诱因出现咳嗽,以刺激性干咳为主。少量白痰,有时有痰中带血。无发热、胸痛、呼吸困难。口服“头孢菌素”及止咳化痰药物效果欠佳。发病以来食欲可,大小便正常,体重无明显变化。既往无慢性呼吸系统疾病史,

否认药物过敏史,吸烟30余年,1~2包/天。

查体:T:36.6度,P:84次/分,R:18次/分,BP:100/60mmHg,一般情况可,口唇无发绀,浅表淋巴结未触及肿大,颈无抵抗,无颈静脉怒张。胸廓无畸形,双肺叩诊呈清音,未闻及干湿性啰音。心腹未见异常。可见杵状指。

辅助检查:胸部X线:右肺门上方可见直径约3cm的团块状阴影。 病例6

男性,36岁,高热、咳嗽、气促4天。

4天前受凉后出现高热、咳嗽、咳痰。最高体温达40度,伴寒战。痰为脓性,并有少量痰中带血,伴气促。静脉点滴“头孢菌素“无明显效果。近1天咳嗽及憋气加重,并出现意识模糊。发病以来食欲差,尿量减少。既往体健,发病前2天从外地旅游归来。

查体:T:39.5度,P:89次/分,R:30次/分,BP:100/75mmHg,急性面容,神志模糊,烦躁,不能正确回答问题。皮肤黏膜未见出血点,口唇发绀。双下肺叩诊浊音,右下肺明显,并有语颤增强,可闻及支气管呼吸音。双下肺少量湿性啰音。心界不大,心率89次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,双下肢不肿。

辅助检查:胸片示双下肺片状阴影,右下肺为著,未见积液征象。血WBC14.5*10~9/L,N90%。动脉血气分析PH:7.48,PaCO2:31mmHg,PaO2:48mmHg,HCO3-:19mmol/L。

病例7

男性,65岁。间断咳嗽、咳痰10年,加重伴呼吸困难2周。

10余年前始出现间断咳嗽、咳白痰,偶有发热,服用抗生素及中药可好转。每年多于秋冬季节发作,一般持续数周至数月。近3年来逐渐出现活动时气短,休息可见缓解。平时不规律口服止咳、化痰和茶碱等支气管舒张剂治疗。2周前着凉后出现咳嗽、咳痰,始为白痰,后为黄痰。不伴发热,自服红霉素无效。近3天来气短明显,夜间难以平卧入眠。吸烟30余年,平均每日1包,已戒3年。

查体:T:37.2度,P:100次/分,R:26次/分,BP:120/80mmHg,意识

清楚,口唇发绀,颈静脉充盈。桶状胸,双肺叩诊呈过清音,双侧肺下界位于肩胛线第十一肋间,双下肺可闻及细湿啰音。叩诊心界不大,HR100次/分,律齐,未闻及杂音。腹软,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿,未见杵状指。

辅助检查:血常规:WBC9.61*10~9/L,N85.1%,Hb155g/L,Plt301*10~9/L。动脉血气分析PH:7.250,PaCO2:73.8mmHg,PaO2:48.9mmHg,HCO3-:29.9mmol/L。

病例8

男性,24岁,发热、咳嗽2周。

2周前劳累后出现干咳、低热,体温波动于37.6~38.4度,午后明显,可自行降至正常。口服“抗生素”治疗无效。3天来咯血,每日数口,为痰中带血。发病以来食欲差、二便正常,夜间睡眠尚可,有盗汗,2周体重下降2kg。既往体健,来京打工2个月。

查体:T:37.5度,P:84次/分,R:20次/分,BP:120/70mmHg,神志清,消瘦。皮肤黏膜未见出血点。浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,口唇无发绀。右肩胛间区叩诊浊音,呼吸音减低,可闻及少量湿性啰音。心界不大,心率84次/分,律齐。腹平软、肝脾肋下未触及,双下肢不肿。

辅助检查:胸片示右肺下叶背段可见片状阴影,有空洞形成,无液平。血WBC8.2*10~9/L,N68%,Hb132g/L。

病例9

男性,30岁,发热伴右侧胸痛2周。

患者2周前无明显诱因出现低热、最高体温37.8度,伴盗汗。右侧胸痛,深吸气时明显,未到医院检查。自服止痛药,3天前胸痛减轻,但右侧胸部闷胀加重。发病以来纳差,二便正常,睡眠稍差,体重无明显变化。既往体健,否认结核病接触式。

查体:T:37.5度,P:84次/分,R:24次/分,BP:120/80mmHg,一般情况可,无皮疹,浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,口唇无发绀。颈无抵抗,颈静脉无怒张。右侧胸廓稍膨隆,右下肺语颤消失、叩诊呈实音、呼吸音消失。心界不大,

心率84次/分,律齐,未闻及杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-),双下肢不肿。

辅助检查:Hb120g/L,WBC6.9*10~9/L,N74%,Plt240*10~9/L,ESR65mm/h。 病例10

患者男性,62岁,低热、乏力及双下肢浮肿半年,加重1个月。

患者半年前无明显诱因出现低热,体温波动在37.2~37.5度,伴乏力,双下肢浮肿。曽自服消炎药、利尿药(具体不详)症状略有改善。1个月前患者出现声音嘶哑,上腹部闷胀,活动后喘憋,经常有心前区尖锐性疼痛。患者自发病以来,睡眠差,无咳嗽、咯血及胸痛,大小便正常。既往糖尿病6年,控制饮食,平时不监测血糖。有多饮、消瘦。无高血压病史,否认肝炎等传染病史。自诉青霉素过敏。无烟酒嗜好。

查体:T:37.4度,P:95次/分,R:22次/分,BP:110/75mmHg,神志清,消瘦,半卧位,可见颈静脉怒张。浅表淋巴结未触及肿大。甲状腺不大,未触及肿物,无血管杂音。双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。心界向两侧扩大,心率95次/分,律齐,心音遥远,未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹平软,无压痛,肝肋下3cm,质软,无压痛,脾未触及,移动性浊音可疑。双下肢可凹性水肿。无奇脉。

辅助检查:超声心动图示:中等量心包积液。心脏X线检查:左右心缘变直,可见心包钙化。 病例11

男性,37岁。腹痛3月。

患者3月前劳累后出现脐周痉挛性阵痛于进餐后加重,排便或肛门排气后缓解,自服PPA、黄连素,效果不佳,又出现腹泻,每日2~4次,粪便呈糊状,不含脓血,不伴里急后重,伴午后低热,盗汗,伴乏力消瘦,体重下降约8kg,为求进一步诊治来我院。自发病以来,患者饮食、睡眠差,小便正常。

既往病史:无结核、肝炎、糖尿病、冠心病、高血压、肿瘤病史,无传染病接触式,无药物和食物过敏史,无外伤手术史。