病例分析复习题 下载本文

助检查:抗HIV(+),包括FLISA法及确认试验,HIVRNA 5×106 拷贝/ml;口腔黏膜白斑涂片及培养检出白念珠菌。 病例63

男性,32岁,主因发现“血尿、蛋白尿5年,血压增高8个月入院。 患者5年前于上呼吸道感染后发现尿中泡沫增多,尿色深,呈浓茶样,在当地医院化验尿蛋白++~+++,尿RBC8~10/HP,24小时尿蛋白定量波动于2~4g,尿红细胞位相提示为变形红细胞尿。间断予以中药治疗,尿检较前无明显改善。1年前起出现夜尿增多,8月前无诱因出现头痛,测血压为180/120mmHg,降压治疗血压不稳定,不伴视物不清。5月前腰痛、纳差、恶心,化验血肌酐289 umol/L;24小时Ccr:28.6ml/min。血色素渐由正常下降至95g/L。1月前出现双下肢水肿。

查体:160/90mmHg,HR75次/分。神清,轻度贫血貌,双眼睑无水肿。双肺呼吸音清,心律齐,腹软,肝脾肋下未触及,双肾区无叩痛,双下肢轻度可凹性水肿。

辅助检查:血常规:WBC7.6*10~9/L,Hb95g/L,Plt220*10~9/L,ESR16mm/1hr。尿常规:++,RBC20~25个/HP

病例64

男性,18岁,因“双下肢水肿2个月余“入院。

患者2月余前于发热、咽痛2周之后出现双下肢水肿,尿呈茶色,查尿蛋白+++,尿RBC满视野/HP,收入院。既往无特殊。

查体:BP150/90mmHg,HR102次/分,一般情况可,心肺腹部大致正常,移动性浊音(-),双下肢可凹性水肿。

辅助检查:血常规:Hb118g/L,WBC8.6*10 9/L,Plt165*10 9/L,ESR6mm/1hr。尿检查:蛋白++++,尿RBC满视野。免疫球蛋白:IgG2.26g/L降低,IgA、IgM正常,ASO增高,C3 0.33g/L降低。 病例65

女性,39岁,主因左侧腰痛伴发热1天就诊。

患者1天前出现左侧腰痛,呈钝痛,与体位及活动无关,伴发热,体温38.7℃。患者同时有尿频、尿急,尿液外观浑浊。既往曾患过3次尿道炎。已婚,育有一子。无药物过敏史。

查体:体温38.9℃,血压130/80mmHg,心率96次/分,急性病容,心肺查体无异常,腹软,左肋脊角有压痛及叩击痛,双下肢不肿。

辅助检查:血常规WBC 15×109/L,中性粒细胞87%,Hb 123g/L,Plt 130×109/L;尿常规蛋白(—),NIT(+),WBC 40-60/HP,RBC 5-10/HP。

病例66

病历摘要

女性,58岁,主因“发现血尿、蛋白尿20年,乏力、纳差1年,发现血肌酐升高2周”就诊。

患者20年前体检时发现尿蛋白++,尿中有RBC,当时血压、肾功能正常,自行服用中药治疗,间断检查尿常规均有蛋白和红细胞,一年前患者出现恶心、纳差,查血压升高150/90mmHg,Hb98g/L,自感乏力明显,尿量无明显改变,未查肾功能。2周前因上述症状加重,查血肌酐300微mol/L,Hb80g/L,尿蛋白150mg/dl,尿RBC20-30/HP。既往无特殊病史。

查体:体温36.8摄氏度,脉搏80次/分,呼吸20次/分,血压160/90mmHg,慢性病容,皮肤及睑结膜苍白,双肺呼吸音清,心率80次/分,律齐,心尖部可闻III/6级收缩期杂音,腹部查体无异常,双肾区无压痛及叩击痛,双下肢不肿。

分析: 病例67

病历摘要

男性55岁,右侧腰痛伴血尿3个月。

3个月前,右侧腰部持续性胀痛,活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。反复化验尿中有较多红细胞、白细胞,给予抗炎治疗。1个月前B超发现右肾积水,腹部平片未见异常。静脉尿路造影(IVP)右肾中度积水,各肾盏成囊性扩张,输尿管显影,左肾正常。发病以来,食欲及大便正常。近2年来有时双

足趾红肿痛,疑有“痛风”,未作进一步检查。否认肝炎、结核等病史。

查体:发育正常,营养良好,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结不大,心肺无异常。腹平软,肝脾、双肾未及,右肾区压痛(+),叩痛(+)。右输尿管走行区平脐水平有深压痛。

辅助检查:血常规正常,尿pH 5.0,尿蛋白(+),RBC 30-50/HP,WBC 2-4/HP,血肌酐141umol/L,尿素氮8.76mmol/L,尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常,电解质无异常。24小时尿酸定量1260mg(正常<750mg)。B超:右肾盂扩张,皮质厚度变薄,未见结石影,右输尿管上段扩张,内径1.2-1.5cm。左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右侧逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻,注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损,上段输尿管显著扩张。 病例68

男性,76岁,已婚,退休教师,进行性排尿困难1年半。

患者1年半前无明显诱因出现尿频、尿急、排尿费力、尿后滴沥,尿液增多。病人自发病以来,无血尿和尿潴留病史,大便正常,体重无明显减轻,既往无高血压、肝炎、糖尿病史。

查体:BP 130/80mmHg,神清,发育正常,营养中等,自主体位,查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大。两肺呼吸音清,心率85次/分,律齐。腹软,无压痛,中央沟变浅,肛门括约肌肌力正常。

病例69

男性,30岁,乏力伴全身酸痛1周,发热伴出血倾向3天来诊。

患者1周前无明显诱因出现乏力、伴全身酸痛,给一般抗感冒治疗无效,3

天来发热达38摄氏度左右,轻度咳嗽,无痰,刷牙时牙龈出血来诊,病后进食减少,睡眠差。既往体健,无过敏史。

查体:T38.5摄氏度,P92次/分,R20次/分,BP120/80mmHg,前胸和下肢

皮肤有数个出血点,浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,咽充血,扁桃体不大,甲状腺未触及,胸骨轻压痛,肺叩清,右下肺可闻及少许湿罗音,心率92次/分,律齐,腹平软,肝脾肋下未触及,双下肢不肿。

辅助检查:Hb70g/L,网织红细胞0.003,WBC3.4*10 9/L,原幼细胞占50%,

血小板29*10 9/L;尿常规(-),粪常规(-)。 病例70

女性,42岁,突眼、颈部增粗、心悸2个月。

患者于2个月前因精神刺激出现心悸,活动时加重,眼睑浮肿,眼球逐渐突

出,颈部增粗,多食易饥,大便4-5次/日,未曾就诊。既往体健。

查体:BP130/80mmHg,眼球突出,甲状腺II度肿大,弥漫对称,质中,甲

状腺上级可问及血管杂音,心界不大,心率120次/分,律不齐,心音强弱不等,下肢无浮肿,手颤(+)。

辅助检查:FT3、FT4增高,TSH降低,血、尿常规正常,肝功能正常,ESR

正常,EKG:心房纤颤。 病例71

女性,42岁,主因“尿中泡沫增多3个月,间断发热2个月”入院。 3个月前患者无明显诱因发现尿中泡沫增多,伴脱发、间断头痛、活动后气

短,为诊治。2个月前受凉后发热,体温38.5摄氏度,尿中泡沫增多加重、伴腰痛,当地医院查尿蛋白(+++),抗感染治疗后体温有所下降,次后间断低热,T37.5摄氏度,夜间加重,为进一步诊治收入院。自起病以来,患者精神、饮食、睡眠差,体会总下降5kg。

查体:T36.4摄氏度,P75次/分,R18次/分,BP120/80mmHg,未见皮疹,

双下肺呼吸音低,未及干湿罗音,心界向两侧扩大,心音低钝,各瓣膜听诊区未及杂音,腹平软,脾肋下2cm,质软无压痛,左侧膝关节以下较对侧肿胀。

辅助检查:血常规:白细胞2.2*10 9/L,血红蛋白96g/L,血小板78*10 9/L;

ESR98mm/1h;尿常规:红细胞30-50/HPF,蛋白(++);24小时尿蛋白2.6g;血生化:ALB33.7g/L,Scr70微mol/L;免疫学检查:ANA(+),抗dsDNA抗体(+),抗Sm抗体(-),抗SSA抗体(-),抗心磷脂抗体(+),C3 0.36g/L,IgG21.5g/L,心脏超声:中等量心包积液,主动脉瓣轻度返流;胸部X线片:双侧少量胸腔积液;血管彩色多普勒超声:左股静脉血栓形成。

病例72

女性,44岁。反复关节肿痛8年,加重5个月。

患者于8年前无明显诱因出现双手近端指间关节对称性肿胀、疼痛,伴晨僵,

持续约30分钟,无发热,皮疹,予中药泡洗及双氯芬酸治疗后症状减轻。但此后反复出现多个关节肿痛,累计双肘、腕、掌指及近端指间关节,以双腕关节为重,双腕关节逐渐出现屈曲和背伸受限,双手握力明显减退。患者不规律服用中药治疗。5个月前受凉后患者关节肿痛进一步加重,且出现双踝关节肿痛,行走及长时间站立疼痛明显,双手晨僵,每天持续4小时以上。发病以来,患者自觉口干、眼干,每日饮水约2000ml,夜尿增多。睡眠、饮食可,大小便如常,体重未减轻。

查体:T36.5摄氏度,P89次/分,BP120/70mmHg,未见皮疹,双肘关节伸

面可见两个直径2cm皮下结节,质韧,无压痛;未及浅表淋巴结肿大;多个龋齿,多个牙齿残根;心、肺查体未见异常,腹平软,脾肋下及边、双腕关节,双侧第2至第5近端指间关节,双侧2至4掌指关节肿胀,压痛阳性;双侧内踝关节肿胀。

辅助检查:血Hb103g/L,WBC6.7*10 9/L,Pltt282*10 9/L;IgG26g/L(正常范

围7-15g/L),IgA、IgM及补体正常;RF203U/ml(正常小于30U/ml)。 病例73

女性,78岁。右肩部受伤后肿痛,活动受限2.5小时。

2.5小时前在家中不慎摔倒,右肩部着地受伤,肩部肿胀疼痛,不能活动。

左手托右前臂来诊。病程中无意识障碍,无呼吸困难,无胸腹痛。未排二便。既往有高血压、冠心病史10余年。糖尿病史20余年。

查体:T36.9摄氏度,P110次/分,R22次/分,BP165/110mmHg。心肺(-)。

骨科专家检查:按是视触动量顺序进行。右肩部肿胀、压痛,肩关节活动受限,关节盂无空虚,Dugas征阴性。前臂及手部感觉、运动、血供均无异常。

辅助检查:右肩关节正X片显示:右肱骨外科颈多处骨折线,周围多个小骨

碎片,向外侧成角移位(见X线片所示)。