助检查：抗HIV（+），包括FLISA法及确认试验，HIVRNA 5×106 拷贝/ml；口腔黏膜白斑涂片及培养检出白念珠菌。 病例63

男性，32岁，主因发现“血尿、蛋白尿5年，血压增高8个月入院。 患者5年前于上呼吸道感染后发现尿中泡沫增多，尿色深，呈浓茶样，在当地医院化验尿蛋白++~+++,尿RBC8~10/HP，24小时尿蛋白定量波动于2~4g，尿红细胞位相提示为变形红细胞尿。间断予以中药治疗，尿检较前无明显改善。1年前起出现夜尿增多，8月前无诱因出现头痛，测血压为180/120mmHg,降压治疗血压不稳定，不伴视物不清。5月前腰痛、纳差、恶心，化验血肌酐289 umol/L；24小时Ccr：28.6ml/min。血色素渐由正常下降至95g/L。1月前出现双下肢水肿。

查体：160/90mmHg,HR75次/分。神清，轻度贫血貌，双眼睑无水肿。双肺呼吸音清，心律齐，腹软，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，双下肢轻度可凹性水肿。

辅助检查：血常规：WBC7.6*10~9/L,Hb95g/L,Plt220*10~9/L,ESR16mm/1hr。尿常规：++，RBC20~25个/HP

病例64

男性，18岁，因“双下肢水肿2个月余“入院。

患者2月余前于发热、咽痛2周之后出现双下肢水肿，尿呈茶色，查尿蛋白+++，尿RBC满视野/HP，收入院。既往无特殊。

查体：BP150/90mmHg，HR102次/分，一般情况可，心肺腹部大致正常，移动性浊音（-）,双下肢可凹性水肿。

辅助检查：血常规：Hb118g/L,WBC8.6*10 9/L,Plt165*10 9/L，ESR6mm/1hr。尿检查：蛋白++++，尿RBC满视野。免疫球蛋白：IgG2.26g/L降低，IgA、IgM正常，ASO增高，C3 0.33g/L降低。 病例65

女性，39岁，主因左侧腰痛伴发热1天就诊。

患者1天前出现左侧腰痛，呈钝痛，与体位及活动无关，伴发热，体温38.7℃。患者同时有尿频、尿急，尿液外观浑浊。既往曾患过3次尿道炎。已婚，育有一子。无药物过敏史。

查体：体温38.9℃，血压130/80mmHg，心率96次/分，急性病容，心肺查体无异常，腹软，左肋脊角有压痛及叩击痛，双下肢不肿。

辅助检查：血常规WBC 15×109/L，中性粒细胞87%，Hb 123g/L，Plt 130×109/L；尿常规蛋白（—），NIT（+），WBC 40-60/HP，RBC 5-10/HP。

病例66

病历摘要

女性，58岁，主因“发现血尿、蛋白尿20年，乏力、纳差1年，发现血肌酐升高2周”就诊。

患者20年前体检时发现尿蛋白++，尿中有RBC，当时血压、肾功能正常，自行服用中药治疗，间断检查尿常规均有蛋白和红细胞，一年前患者出现恶心、纳差，查血压升高150/90mmHg，Hb98g/L，自感乏力明显，尿量无明显改变，未查肾功能。2周前因上述症状加重，查血肌酐300微mol/L，Hb80g/L，尿蛋白150mg/dl，尿RBC20-30/HP。既往无特殊病史。

查体：体温36.8摄氏度，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压160/90mmHg，慢性病容，皮肤及睑结膜苍白，双肺呼吸音清，心率80次/分，律齐，心尖部可闻III/6级收缩期杂音，腹部查体无异常，双肾区无压痛及叩击痛，双下肢不肿。

分析： 病例67

病历摘要

男性55岁，右侧腰痛伴血尿3个月。

3个月前，右侧腰部持续性胀痛，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1个月前B超发现右肾积水，腹部平片未见异常。静脉尿路造影（IVP）右肾中度积水，各肾盏成囊性扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近2年来有时双

足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查。否认肝炎、结核等病史。

查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛（+），叩痛（+）。右输尿管走行区平脐水平有深压痛。

辅助检查：血常规正常，尿pH 5.0，尿蛋白（+），RBC 30-50/HP，WBC 2-4/HP，血肌酐141umol/L，尿素氮8.76mmol/L，尿酸596mmol/L（正常90-360mmol/L），肝功能正常，电解质无异常。24小时尿酸定量1260mg（正常＜750mg）。B超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影，右输尿管上段扩张，内径1.2-1.5cm。左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右侧逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损，上段输尿管显著扩张。 病例68

男性，76岁，已婚，退休教师，进行性排尿困难1年半。

患者1年半前无明显诱因出现尿频、尿急、排尿费力、尿后滴沥，尿液增多。病人自发病以来，无血尿和尿潴留病史，大便正常，体重无明显减轻，既往无高血压、肝炎、糖尿病史。

查体：BP 130/80mmHg，神清，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。两肺呼吸音清，心率85次/分，律齐。腹软，无压痛，中央沟变浅，肛门括约肌肌力正常。

病例69

男性，30岁，乏力伴全身酸痛1周，发热伴出血倾向3天来诊。

患者1周前无明显诱因出现乏力、伴全身酸痛，给一般抗感冒治疗无效，3

天来发热达38摄氏度左右，轻度咳嗽，无痰，刷牙时牙龈出血来诊，病后进食减少，睡眠差。既往体健，无过敏史。

查体：T38.5摄氏度，P92次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，前胸和下肢

皮肤有数个出血点，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血，扁桃体不大，甲状腺未触及，胸骨轻压痛，肺叩清，右下肺可闻及少许湿罗音，心率92次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。

辅助检查：Hb70g/L，网织红细胞0.003，WBC3.4*10 9/L,原幼细胞占50%，

血小板29*10 9/L；尿常规（-）,粪常规（-）。 病例70

女性，42岁，突眼、颈部增粗、心悸2个月。

患者于2个月前因精神刺激出现心悸，活动时加重，眼睑浮肿，眼球逐渐突

出，颈部增粗，多食易饥，大便4-5次/日，未曾就诊。既往体健。

查体：BP130/80mmHg，眼球突出，甲状腺II度肿大，弥漫对称，质中，甲

状腺上级可问及血管杂音，心界不大，心率120次/分，律不齐，心音强弱不等，下肢无浮肿，手颤（+）。

辅助检查：FT3、FT4增高，TSH降低，血、尿常规正常，肝功能正常，ESR

正常，EKG：心房纤颤。 病例71

女性，42岁，主因“尿中泡沫增多3个月，间断发热2个月”入院。 3个月前患者无明显诱因发现尿中泡沫增多，伴脱发、间断头痛、活动后气

短，为诊治。2个月前受凉后发热，体温38.5摄氏度，尿中泡沫增多加重、伴腰痛，当地医院查尿蛋白（+++），抗感染治疗后体温有所下降，次后间断低热，T37.5摄氏度，夜间加重，为进一步诊治收入院。自起病以来，患者精神、饮食、睡眠差，体会总下降5kg。

查体：T36.4摄氏度，P75次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，未见皮疹，

双下肺呼吸音低，未及干湿罗音，心界向两侧扩大，心音低钝，各瓣膜听诊区未及杂音，腹平软，脾肋下2cm，质软无压痛，左侧膝关节以下较对侧肿胀。

辅助检查：血常规：白细胞2.2*10 9/L，血红蛋白96g/L,血小板78*10 9/L；

ESR98mm/1h；尿常规：红细胞30-50/HPF,蛋白（++）；24小时尿蛋白2.6g；血生化：ALB33.7g/L,Scr70微mol/L；免疫学检查：ANA（+），抗dsDNA抗体（+），抗Sm抗体（-）,抗SSA抗体（-），抗心磷脂抗体（+），C3 0.36g/L，IgG21.5g/L，心脏超声：中等量心包积液，主动脉瓣轻度返流；胸部X线片：双侧少量胸腔积液；血管彩色多普勒超声：左股静脉血栓形成。

病例72

女性，44岁。反复关节肿痛8年，加重5个月。

患者于8年前无明显诱因出现双手近端指间关节对称性肿胀、疼痛，伴晨僵，

持续约30分钟，无发热，皮疹，予中药泡洗及双氯芬酸治疗后症状减轻。但此后反复出现多个关节肿痛，累计双肘、腕、掌指及近端指间关节，以双腕关节为重，双腕关节逐渐出现屈曲和背伸受限，双手握力明显减退。患者不规律服用中药治疗。5个月前受凉后患者关节肿痛进一步加重，且出现双踝关节肿痛，行走及长时间站立疼痛明显，双手晨僵，每天持续4小时以上。发病以来，患者自觉口干、眼干，每日饮水约2000ml，夜尿增多。睡眠、饮食可，大小便如常，体重未减轻。

查体：T36.5摄氏度，P89次/分，BP120/70mmHg，未见皮疹，双肘关节伸

面可见两个直径2cm皮下结节，质韧，无压痛；未及浅表淋巴结肿大；多个龋齿，多个牙齿残根；心、肺查体未见异常，腹平软，脾肋下及边、双腕关节，双侧第2至第5近端指间关节，双侧2至4掌指关节肿胀，压痛阳性；双侧内踝关节肿胀。

辅助检查：血Hb103g/L，WBC6.7*10 9/L，Pltt282*10 9/L；IgG26g/L(正常范

围7-15g/L)，IgA、IgM及补体正常；RF203U/ml（正常小于30U/ml）。 病例73

女性，78岁。右肩部受伤后肿痛，活动受限2.5小时。

2.5小时前在家中不慎摔倒，右肩部着地受伤，肩部肿胀疼痛，不能活动。

左手托右前臂来诊。病程中无意识障碍，无呼吸困难，无胸腹痛。未排二便。既往有高血压、冠心病史10余年。糖尿病史20余年。

查体：T36.9摄氏度，P110次/分，R22次/分，BP165/110mmHg。心肺（-）。

骨科专家检查：按是视触动量顺序进行。右肩部肿胀、压痛，肩关节活动受限，关节盂无空虚，Dugas征阴性。前臂及手部感觉、运动、血供均无异常。

辅助检查：右肩关节正X片显示：右肱骨外科颈多处骨折线，周围多个小骨

碎片，向外侧成角移位（见X线片所示）。