农药中毒报告卡

表 号: 卫统 表

制表机关：卫生部

批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[ ]号

有效期至： 年

姓名： 身份证号： 联系电话： 卡片序号 省（自治区、直辖市） 地、 市 县 乡（镇） 村 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 性别 1男□ 2女□ 年龄 岁 单一□ 两种及以上□ 具体中毒农药名称： 中毒原因 1生产性自用□ 2生产性受雇 3生活性误服（用）4生活性自服□ 职业安全卫生知识的培训* 未接受教育□ 接受教育□ 施药方式* 隔行打药 是□ 否□ 退步打药 是□ 否□ 顺风打药 是□ 否□ 危险 行为* 阅读标签 是□ 否□ 徒手配药 是□ 否□ 使用防护用品 是□ 否□ 施药时吸烟 是□ 否□ 施药时进食 是□ 否□ 用手擦汗 是□ 否□ 药械滴漏是 □否□ 身体被农药污染是□否□打药结束后清洗 是□否□ 感觉不适继续工作 是□ 否□ 转归 1治愈 □ 2好转 □ 3死亡 □ 4其他 □ 诊断时间 年 月 日 死亡日期 年 月 日 诊断单位（盖章） 单位负责人： 填表人： 填报人联系电话： 填报日期 年 月 日

填表说明：1.本卡填报单位为最初接诊农药中毒患者的医疗卫生机构。

2.统计范围为在农、林业等生产活动中使用农药或生活中误服各类农

药而发生中毒者（不包括食物农药残留超标和属于刑事案件的中毒患者）。本报告卡不包括生产农药而发生中毒者。

3.最初接诊农药中毒患者的医疗卫生机构，在患者确诊后24小时内

填卡网上直报。

4. *仅限于生产性自用和生产性受雇引起的农药中毒。