天津市高新技术成果转化项目认定申请书

编号 天津市高新技术成果转化项目 认 定 申

请 书 项目名称 项目单位 项目负责人 局级主管部门 申请日期 天津市高新技术成果转化项目认定办公室印制 填 写 说 明

一、本表由项目单位或申请人填写，填写时必须字迹端正，内容真实。

二、栏目名词解释 1．项目单位一般指项目纳税人单位，特殊情况另议。

2．主管部门指局级管理部门若无，填项目单位注册地区县科委及“新技术产业园区、开发区、保税区管委会科技主管部门”。

3．经济性质指项目单位所有制形式--国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、港、澳、台商投资企业、外商投资企业、其他企业。

4．法人形式企业法人或事业法人。 5．核算形式财务独立核算或非独立核算。 6．科技人员可包含科技管理人员。

7．项目单位经营情况 （1）纳税总额包括企业增值税、所得税、营业税合计数。

（2）科研投入指科研开发年度投入经费。

包括项目的研究、设计费用；样品、样机试制及中试所必需添置的仪器、设备等费用；用于引进、消化、吸收而进行二次创新所需投入的费用等。

8．技术领域按照天津市当前优先发展的高新技术产业化重点领域指南填写，填到二级领域。

10．项目来源自行开发、产学研合作、由高校、科研院所引进、技术转让、其它。

11．项目水平国际领先、国际先进、国内领先、国内先进。

须附有证明。

12．列入各类计划填报所列入的国家或市级有关部门科技发展计划名称。 须提供证明材料。

13. 项目转化状况上年已有销售收入，填上年实际，否则填“0”。

14. 格式要求简表五号仿宋，段落行距16；计划书四号仿宋，段落行距25；表格内字体小四号仿宋，段落行距16。

三、申请书可从天津市高新技术成果转化中心网站上下载。

网址 表1． 项目单位基本情况表 金额单位万

元 项目单位 法人代码 企业法人 代表情况 姓 名 性 别 职 称 身份证号码 电 话 E-mail 联系地址 邮 编 注册地址 邮 编 联系电话 传 真 网 址 经济性质 法人形式 核算形式 高新技术企业认定情况 是 否 证书编号 注册资本 其中外资比例（％） 固定资产 流动资金 联系人 姓 名 部 门 职 务 电 话 传 真 E-mail 职工总数 其中科技人员 高级 中级 初级 单位用地面积（㎡） 房屋建筑面积（㎡） 纳 税 所在地 开户银行 帐 号 主要业务 范 围 主要产品 及其销售 收 入 企 业 经 营 情 况 上年 实际 总收入 纳税总额 税后利润 科研投入 年创汇万美元 今年 预计 总收入 纳税总额 税后利润 纳税总额 税后利润 科研投入 年创汇万美元 企业上年度减免税情况 年创汇万美元 - 3 - 项目名称 项 目 负责人 姓名 性别 出生年月 技术职务 职务 学历 留学国别 院校 毕业院校 专业 联系地址 邮 编 联系电话 传 真 手机 E-MAIL 技术领域 项目来源 项目水平 成果登记 是 否 登记号 列入各类科技计划名称 知识产权状 况 类别 权利人 申请日期 批准日期 授权号（受理号） 成 果 发明人 成果评估 价 值 成果评估 单 位 项 目 投资总额 其 中 固定资产投资 其 中 流动资产 资 金 筹 措 自 筹 贷 款 股 权 投 资 风 险 投 资 其它 项 目 技 术 先 进 性 及 创 新 点 项目获奖情况及获得国家和本市 资助情况 表2. 项目基本情况表