附表1

化工管道单位安全隐患排查表

管道名称 负责人 产权单位 联系人 运行管理 单位 负责人 安全负责人 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 电话 邮箱 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 电话 电话 邮箱 邮箱 （单位盖章） 电话 填表时间 邮箱 是否建立了管道安全管理的规章制度 是否进行定期检测 与市政管网交叉处、距离较近处 是否有隔离措施 运行管理单位是否设立巡查队伍 是否在沿线镇/村建立安全协管员队伍 协管员人数 人 管道标志是否符合规范要求 在管道上被直接占压的有多少处 是否设有举报奖励 管道腐蚀情况是否可控 安全保护距离内是否有禁止进行[1]的作业、施工等情况 规定的巡查频次 管道实际走向是否符合设计方案 （上报时另附电子版走向图） 是否存在不符合两个规范[2]的隐患 在管道保护范围内存在管道安全隐患的有多少处 1

是否制定综合应急预案演练/专项应急预案演练计划 是否制定现场处置方案演练计划 产生以上问题的主要原因、已采取的措施、下一步解决办法及时间节点 是□ 否□ 是□ 否□ （可附页） 是否每年至少组织一次综合应急预案演练/专项应急预案演练 是否每半年至少组织一次 现场处置方案演练 技术防范措施 是□ 否□ 是□ 否□ [1]指根据相关法律法规禁止进行的作业、施工、重型车辆行驶和船舶抛锚、拖锚、挖沙等作业。

[2]指《输油管道工程设计规范》[GB 50253-2003(2006)]和《输气管道工程设计规范》（GB 50251-2003）。

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