附件一

受理编号： 受理时间：

陕西省建筑施工项目 安全生产标准化考评申请表

项目名称：

企业名称 (盖章)：

填报时间： 年 月 日

填 表 说 明

一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改； 二、受理编号、时间由项目考评主体填写；

三、企业如实逐项填写工程项目基本情况，若某项无填写内容时，应填写“无”。建设、监理单位对项目自评材料进行审核并签署意见；

四、本表一律使用宋体填写，数字均用阿拉伯数字； 五、本表及附件使用A4纸打印，不够时可另附页；本表可在陕西省建设网下载。

承 诺 书

本单位承诺，在申请建筑施工安全生产标准化考评中所提供的资料全部真实、合法、有效，复印件与原件内容一致。如有不实，愿承担由此引起的一切后果。

经本单位自评，安全生产标准化达到以下等级 □优良 □合格 □ 不合格

法定代表人签字 单位盖章

年 月 日