医疗机构监督（督导）检查表

市 县（区） 医疗机构名称： 类别： 地址：

诊所法定代表人姓名： 职称： 取得时间： 一、依法执业情况

1.《医疗机构执业许可证》的是否按期校验 是（）否（ ） 2. 是否存在聘用非卫生技术人员 是（）否（ ） （1）未取得《医师资格证书》 名

（2）已取得《医师资格证书》但未注册 名，未变更 名 （3）未取得《护士执业证书》 名，未注册 名 （4）其他未取得相应资质卫生技术人员 名

3.《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目： 实际开展的诊疗科目： 是否存在超范围执业 是（ ）否（ ） 超出科目： 4. 是否存在出租承包科室 是（）否（ ）出租科室： 5．毒麻药品的采购、储存、使用是否符合有关规定 是（ ）否（ ） 存在问题 6. 开展预防接种服务的基层医疗机构和人员是否取得县级卫生行政部门的资质认证 是（ ）否（ ）

存在问题 7.是否建立并执行医院感染相关规定 是（ ）否（ ）

存在问题 8.．是否建立传染病疫情报告制度并及时上报疫情 是（ ）否（ ） 存在问题 9．消毒隔离制度的执行是否符合有关规定 是（ ）否（ ） 存在问题

10．医疗废物的收集、运输、存放、处置是否符合有关规定 是（ ）否（ ）

存在问题 11．临床用血管理是否符合有关规定 是（ ）否（ ）

存在问题 12．病历书写是否规范 是（ ）否（ ）

存在问题 13．处方书写是否规范 是（ ）否（ ）

存在问题 14．开展预防接种服务的基层医疗机构是否存在第一类疫苗收费现象 是（ ）否（ ）

存在问题 二、医疗机构设置符合情况

1. 人员配备是否符合要求 是（）否（ ）

其中配备医师（ ）人、护士（ ）人、其他卫生技术人员（ ）人 2. 医疗用房是否符合要求 是（ ）否（ ），建筑面积（ ）平方米 存在问题 3. 基本设备是否符合要求 是（ ）否（ ）

存在问题 4. 急救设备是否符合要求 是（ ）否（ ）

存在问题 5. 是否建立各项规章制度、技术操作规范，制定人员岗位职责 是（ ）否（ ）

存在问题 三、其他存在问题

组织检查单位： 检查人员签名: 检查时间： 年 月 日

医疗机构法人签名： 年 月 日