建设工程基础（主体）

隐 蔽 分 部 验 收 备 案 表

工程名称

建设单位

四 川 省 建 设 厅 监 制

填 表 说 明

1、“主要材料”栏当生产单位、规格型号、炉批号、品种、试样编号、验收批、焊接方法、接头形式等不同时，应分别填写。“检测报告”仅填写报告编号。

2、“积案文件目录”栏由施工单位根据隐蔽工程所涉及的积案文件在其相应目录序号的括号内填写份数。

3、“质监机构意见”仅填写“符合”或者“不符合”，当不符合时应提出意见，并注明“该隐蔽工程质量问题处理后重新积案”。 4、施工单位对本案表所填写的内容、签认及备案文件的真实性、准确性负责。

5、本表一式三份，“质监机构意见”栏签认后二份退建设、施工单位留存，一份作为留站备案依据。

基 本 情 况

工程名称 备案分部 （基础或主体） 结构型式 施工单位 施工项目经理 监理单位 姓名 项目总监 姓名 资质证号 资质证号 备注 一、隐蔽工程验收备案部位使用的主要材料 生产试样品 种 单位 编号 进场使用检测报告生产编号 试样品 种 进场使用检测报告编号 数量 数量 单位 编号 数量 数量 水 泥 一、隐蔽工程验收备案部位使用的主要材料 生产试样品 种 单位 编号 进场使用检测报告生产编号 试样品 种 进场使用检测报告编号 数量 数量 单位 编号 数量 数量 钢 材