A4

土方开挖 报验申请表

工程名称：青岛高新区规划东12号线（北段）道路及综合配套工程 编号：

致： 青岛市政监理咨询有限公司 我单位已完成了 K0+069.312-K0+188.5土方开挖 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：1、分项工程（验收批）质量验收记录表 1 2、工程测量记录 1 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构（章）________________ 总/专业监理工程师 ________________ 日 期 ________________ 山东省建设监理协会统一印制