申报评审（09版表二）

广东省专业技术资格评审表

（此为样表，请从表格下载区下载相应申报表格填报）

姓 名 xxx 身 份 证 号 码 工 作 单 位 南方医科大学xx学院 现专业技术资格 普通外科 专业 主治医师 资格 申报专业技术资格 普通外科 专业 副主任医师 资格 填 表 时 间 2009年7月8日

广 东 省 人 事 厅 制

填 表 说 明

1、本表适用于除教师及体育教练员等系列以外的各类专业技术人员申报评审各级别（档次）专业技术资格。

2、本表应用钢笔或毛笔以正楷字填写或计算机打印。申报人应按我省专业技术资格条件的规定及表内各项目注释的要求认真填写，内容务必真实可靠、客观准确，字迹应端正、清晰。如内容较多，可酌加附页。表内各栏项目不得空白，如某项无内容则应在该栏注明“无”字样。

3、本表由单位出具意见栏目，须待评前公示结束之后方可填写。各项评价或审核意见不与申报人见面。

4、申报时提交本表一式一份。经评委会评审通过并经人事部门核准后，由申报人人事档案保管单位存入个人人事档案。本表不退回申报人。

5、本表共16页，用A4纸双面打印，其结构、字体、字号不予改变。

姓 名 性别 贴政治 参加工 相 最高学历 最高学位 面貌 作时间 片现工作现行政职务 南方医科大学xx医院 单位 及任职时间 现专业技术取得 2004.现资格 评审（或现资格 主治医师 第一军医大学 资格名称 时间 08 取得方式 认定） 发证单位 现聘任 普通外科 专业（学科）主治医从事本专业或相近专参加何学术技 师 职务，累计5 业工作合计：10年 术团体任何职 年 普通外科专有。同时申现从事何专 现申报何专业 普通外科 专业 有无同时或不同时申报其他 业医疗、科报 普通外业技术工作 技术资格 副主任医师 资格 系列(专业)资格及其名称 研、教学 科 副教授 出生 年月 出生地 民族 学历（学况位）教育情起止年月 1992.09- 1997.07 1997.09- 2000.07 2000．09-2003.07 毕 业 院 校 第一军医大学 ××大学 ××大学 学 习 内 容 ×××学 在何地、何单位从事何工作 专 业 ×××学 ×××学 ×××学 课时 60 学 历 （学位） 本科 学士 硕研 硕士 博研 博士 取得何证书 结业证书 任何职 主治医师 讲师 办学形式 全日制 全日制 全日制 办学单位 ×××× 证明人 Xxx 非情学历教况育 主 要 工 作 简 历 起止年月 2005．09-2005.12 起止年月 2004.08—2009.08 南方医科大学南方医院××科医生 注： 1、现资格取得方式：指评审、考核认定、考试。 2、学历教育：请自中专开始填起，无中专以上学历从初中开始填起。办学形式：指全日制、在