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急性阑尾炎

[概述]

急性阑尾炎是阑尾的急性炎症 ,是小儿最常见的急腹症之一,随着年龄增长,发病率逐渐增高。

[诊断]

一、临床表现

1. 转移性右下腹痛 初起上腹或脐周痛,数小时或10余小时或转移到右下腹痛。70-80%的病人具有典型的转移性腹痛的特点(女性包括月经史、婚育史) 2. 胃肠道症状 恶心、呕吐,有的病人伴腹泻、里急后重、腹胀等 3. 全身症状 乏力、发热(达38度左右)、心率增快。发生门静脉炎时可出现寒战、高热、和黄疸

4. 腹膜刺激征 腹痛转移至右下腹部后,右下腹有局限性压痛、反跳痛及肌紧张。右下腹压痛是急性阑尾炎最常见的重要体征,压痛点多在麦氏点(右髂前上棘与脐连线的中外1/3交点)。右下腹包块,提示阑尾脓肿形成

5. 病理体征 结肠充气试验阳性、腰大肌试验阳性、闭孔内肌试验阳性、直肠指检示子宫直肠陷凹或膀胱直肠陷凹有触痛。

6. 实验室检查 白细胞计数升高,中性粒细胞比例增高,尿检查一般正常,尿中少量红细胞提示阑尾与输尿管或膀胱靠近。如可疑胰腺炎,查血、尿淀粉酶。 7. B超、CT影象学检查 可以发现肿大的阑尾或脓肿。腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等 二、检查

B超:可以发现肿大的阑尾或脓肿 尿EIPT检查:女性病人排除宫外孕。 三、诊断标准

1. 转移性右下腹痛 初起上腹或脐周痛,数小时或10余小时或转移到右下腹痛。70-80%的.病人具有典型的转移性腹痛的特点。

2.胃肠道症状 恶心、呕吐,有的病人伴腹泻、里急后重、腹胀等。

3.全身症状 乏力、发热(达38度左右)、心率增快。发生门静脉炎时可出现寒战、高热、和黄疸。

4.腹膜刺激征 腹痛转移至右下腹部后,右下腹有局限性压痛、反跳痛及肌紧张。右下腹压痛是急性阑尾炎最常见的重要体征,压痛点多在麦氏点(右髂前上棘与脐连线的中外1/3交点)。右下腹包块,提示阑尾脓肿形成。

5.病理体征 结肠充气试验阳性、腰大肌试验阳性、闭孔内肌试验阳性、直肠指检示子宫 直肠凹或膀胱直肠凹有触痛。

6.实验室检查 白细胞计数升高,中性粒细胞比例增高,尿检查一般正常,尿中少量红细胞提示阑尾与输尿管或膀胱靠近。

8. B超、CT影象学检查 可以发现肿大的阑尾或脓肿。 符合第1、4、6项可确诊

四、鉴别诊断

应与梅克尔憩室炎、过敏性紫癜、急性胃肠炎、肠蛔虫症、肠痉挛、右侧输尿管结石。妇科疾病等鉴别

[入院标准]

保守治疗无效或诊断明确即可入院 [治疗]

1. 非手术治疗

适应症:(1)急性单纯性阑尾炎 (2)急性化脓性阑尾炎临床表现轻或腹膜炎已有局限化 (3)阑尾炎性包块或脓肿

(4)伴存其他严重器质性疾病有手术禁忌者 。主要措施包括短时禁食;补液、维持水电解质平衡;使用针对革兰阴性杆菌和厌氧菌的抗生素如青霉素、甲硝唑等;使用解痉剂如654-2。

2. 手术治疗

急性阑尾炎一旦确诊,均应早期行阑尾切除术。适应征:(1)单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性坏疽性阑尾炎(2)阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎及休克 (3)婴幼儿急性阑尾炎 (4)妊娠合并较重的阑尾炎(5)慢性阑尾炎反复发作 (6)阑尾蛔虫症

.对于手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等),需向患者或家属详细交待病情;如不同意手术,应充分告知风险,予加强抗炎保守治疗。 (六)术前准备(术前评估)1 天。 1.必需的检查项目:

(1)血常规、尿常规+镜检;

(2)电解质、血糖、凝血功能、肝功能、肾功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等); (3)心电图。

2.根据患者病情可选择检查项目:血淀粉酶、尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超声检查、妇科检查等。 (七)选择用药。

1.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。建议使用第二代头孢菌素或头孢噻肟,可加用甲硝唑;明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

(1)推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射: ①成人:0.75g-1.5g/次,一日三次;

②儿童:平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到100 mg/kg,分3-4次给予; ③肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案:肌酐清除率>20ml/min者,每日3次,每次0.75-1.5g;肌酐清除率10-20ml/min患者,每次0.75g,一日2次;肌酐清除率<10ml/min患者,每次0.75g,一日1次;

④对本药或其他头孢菌素类药过敏者,对青霉素类药有过敏性休克史者禁用;肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用; ⑤使用本药前须进行皮试。

(2)可加用甲硝唑静脉滴注:0.5g/次,一日三次。 (八)手术日为住院当天。

1.麻醉方式:连续硬膜外麻醉或联合麻醉。 2.手术方式:顺行或逆行切除阑尾。 3.病理:术后标本送病理检查。

4.实验室检查:术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。 (九)术后住院恢复≤9天。

1.术后回病房平卧6小时,继续补液抗炎治疗。 2.术后6小时可下床活动,肠功能恢复后即可进流食。

3.术后用药:应用广谱抗菌药物和抗厌氧菌药物,预防用药时间亦为24小时,必要时延长至48小时;污染手术可依据患者情况酌量延长。如手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症,可根据具体情况使用抗菌药物。

4.术后2-3天切口换药,如发现切口感染,及时进行局部处理。

5.术后复查血常规。 (十)出院标准。

1.患者一般情况良好,恢复正常饮食。

2.体温正常5-7天,腹部无阳性体征,相关实验室检查结果基本正常。 3.切口愈合良好(可在门诊拆线)。

[疗效评估]

治愈标准为:经非手术疗法或阑尾切除术后,自觉症状消失,体温、白细胞正常,腹部无压痛及包块,切口甲级愈合。

好转标准为:经非手术疗法或阑尾切除或未切除引流者,自觉症状消失50%以上,体温、白细胞正常,有轻微腹痛,局部有深压痛,切口甲级 (十一)变异及原因分析。

1.对于阑尾周围脓肿形成者,先予抗炎治疗,如病情不能控制,行脓肿引流手术,或行超声引导下脓肿穿刺置管引流术,必要时行Ⅱ期阑尾切除术,术前准备同前。

2.手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症,导致围手术期住院时间延长与费用增加。

3.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断,导致住院时间延长与费用增加。

急性阑尾炎如能早期诊断并及时治疗,病人多能在短期内恢复健康,并发症率也较低;但是,如果延误诊断和治疗,会引起严重的并发症如弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、感染性休克等,甚至造成病人死亡。 【病种质控标准】

一、出入院诊断符合率100% 二、治愈、好转率 1、治愈率:95% 2、好转率 100%

三、平均住院日

平均住院日:8天

四、平均住院费用

平均住院费用:( 5000 元 )

[警示]

1. 有许多急腹症与之相似,需认真与其鉴别。 2. 非手术治疗仅适用于单纯性阑尾炎或早期阶段,病人不接受手术治疗或客观条件不允许,或伴有其他严重器质性疾病有手术禁忌征者。