附件一： 编号：

2014年兰州大学暑期社会实践活动

团 队 项 目 申 报 书

团队名称： 负责人姓名：

项目类别： □社会服务 □ 课题调研 □ 就业创业

□ “追寻中国梦”专项社会实践活动 □ 其他

共青团兰州大学委员会

2014年4月

填表说明

1、此表由参加暑期社会实践的团队负责人逐一填写。 2、请下载本表后认真填写，不得改变本表结构。 3、本表第一页编号不用填写。 4、团队名称按以下示例统一填写：

例：兰州大学赴甘肃省会宁县追寻红色足迹暑期社会实践团。 如为社团等学生组织组建的团队，按以下示例统一填写： 例：手语协会赴甘肃省皋兰县XX中学支教暑期社会实践团 5、“实践地点”一栏应详写，例：××省××市××区××乡××村或××省××市××公司。

6、立项团队的指导单位为团队负责人所在的学院团委。 7、团队负责人的联系方式请尽量详细。

8、若对表格填写情况有不清楚的地方，可拨打电话5292763咨询。

A 基本情况

团队名称 团队情况 实践地点 指导单位 参与人数 预算资金 姓 名 宿 舍 联系方式 手 机 姓 名 单 位 职 务 博士生数 专 业 E-mail 职 称 指导教师签字 指导教师人数 年 级 联系方式 （必须手签） 随团教师人数 联系方式 性 别 专 业 活动起止时间 宿舍电话 政治面貌 年级 负责人学 院 指导 教师 是否有带队教师 团队本科生数 组成 姓 名 硕士生数 学 院 主要成员（团队负责人写第一位）可加行 B 实践计划

社会服务内容（可多选） 课题 调研 方向 □宣传教育 □义务支教 □扶困助残 □文艺演出 □文化服务 □社区服务 □法律援助 □科技服务 □环境保护 □勤工助学 □医疗卫生服务 □技能培训 □心理辅导 □志愿服务 □其它 □科学发展观 □社会主义荣辱观 □自主创新 □建设社会主义新农村 □和谐社会建设 □我与祖国共奋进专题 □人口与计划生育 □教育发展 □文化建设 □高新技术 □传统工业 □能源工业 □信息化建设 □第三产业 □科技发展 □三农问题 □社会管理 □资源节约，环境保护 □人才强国 □社区建设 □城镇和谐 □法制建设 □医疗卫生 □弱势群体 □社会经济 □弘扬传统文化 □未成年人思想道德建设 □校园文化 □共青团建设 □大学生群体 □社会主义核心价值观 □中国梦系列 □其它 □企业单位 □事业单位 □大学及科研院所 □科技园及高新区 创业就业 □就业见习 □就业素质拓展 □自主创业 □创业就业市场拓展 □其它 主要活动内容 活动简要计划 实践 预期 成果 形式 用 途 保险费 交通费 经费小计 主要活动内容 经费预算 住宿费 材料打印复印费 其他费用 合 计 时 间 地 点 日 程 安 排