档案编号：BG

《药品经营许可证》变更审批表

原名称 企业名称 现名称 注册地址 （仓库地址） 原地址 现地址 原经营范围 经营范围 变 更 内 容 现经营范围 药店类别 法定代表人 企业负责人 质量负责人 原药店类别 原法定代表人 原企业负责人 原质量负责人 审查意见 符合规定 承办人： 年 月 日 审核意见 审核人： 年 月 日 审批人： 年 月 日 现药店类别 现法定代表人 现企业负责人 现质量负责人 现药学技术人员 现面积（㎡） 现面积（㎡） 药学技术人员 原药学技术人员 营业面积 仓库面积 变更原因 原面积（㎡） 原面积（㎡） 发 证 部 门 审 批 意 见 审批意见 办理结果 注：1.变更内容、变更原因由申请人使用微机制作根据申请变更事项如实填写，由初审人审查。2.此表应置于变更材料首页。

XX大药店变更材料初审转呈单

序号 1 2 3 4 审查内容 药品经营企业变更许可事项申请 药品经营企业变更许可事项情况表 《药品经营许可证》、GSP证书、营业执照复印件 变更企业负责人： 企业负责人的身份证、学历、执业资格或职称证明原件与复印件是否一致，个人简历、聘书是否真实。 变更质量负责人： 质量负责人的身份证、学历、执业资格或职称证明原件与复印件是否相符；个人简历、聘书是否真实；在职在岗证明（离职证明、劳动合同原件与复印件是否一致）。 增加经营范围： 与增加的经营范围相适应的技术人员；以上人员技术资格证书原件和复印件；经营场所平面布局图。 变更注册地址： 经营场所地理位置图；经营场所功能布局平面图；房屋产权或使用权证明。 变更仓库地址、增加仓库： 仓库地理位置图；仓库平面布局图；房屋产权或使用权证明。 企业法定代表人、负责人、质量负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定情形的说明 申报材料真实性保证声明 上述复印件是否注明“与原件相同”并盖章 审查结果 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 页 码 5 符合要求 6 符合要求 7 符合要求 8 符合要求 9 10 11 符合要求 符合要求 符合要求 初审情况： 上述材料齐全，情况属实，符合《山东省药品经营许可证许可登记事项变更审查办法》、《山东省药品零售企业（门店）许可验收实施标准》的规定。 初审人签名： 年 月 日 分管局长意见： 年 月 日 区县局意见： 同意上报 （公章） 年 月 日 注：1.此表由区县局使用微机制作、填写（签字、盖章除外），根据变更事项，确定审查项目及内容，符合标准的，在审查结果栏中注明“符合要求”。 2.此表应置于变更材料第二页。

受理编号：

药品经营许可证变更许可登记事项

申 请 表

企业名称： (公章) 联系人： 联系电话： 填表日期：