西安市第五医院 陕西省中西医结合医院

中医住院病案质控指南

一、参考标准：

1、国家中医药管理局《关于修订中医住院病案首页的通知》（国中医药医政发?2011?54号）

2、陕西省中医药管理局《关于执行新修订中医住院病案首页的通知》（湘中医药函﹝2013﹞9号）

3、《中医病历书写规范与质量评价标准》（陕西省中医药管理局2011年发布）

二、中医住院病案首页模板（见附件1） 三、住院病案首页部分项目填写说明（见附件2） 四、质量要求及评价标准： 1、质量要求：

（1）项目填写齐全，空格项目画“-” （2）中、西医诊断准确，病名规范

2、评价标准：缺项或错填每处扣0.2分，三处以上（含三处）缺项未填直接判定为乙级病历。

五、常见缺陷及对策：

1、常见缺陷：首页填写有缺项或错项，如：

医疗付款方式、医疗卡号、病案号未填写或填写错误 身份证、电话未填写或填写错误 联系人关系、地址未填写或填写错误

出生地前后不一致

入、出院时间与病历中其它部分前后不一致（包括出入院记录、首次病程记录、护理记录、体温单，医嘱等） 转科情况未填写或填写错误 门急诊诊断与门急诊病历不一致 出院诊断与病历其它部分不一致 实施临床路径未填写或填写错误 使用医疗机构中药制剂未填写或填写错误 使用中医诊疗设备未填写或填写错误 使用中医诊疗技术未填写或填写错误 辨证施护未填写或填写错误 入院病情未填写或填写错误

损伤、中毒的外部原因未填写或填写错误 病理诊断及病理号未填写或错误 药物过敏未填写或填写错误 血型及Rh情况书写错误或未填写 无相关医师签字

手术信息未填写或填写错误 离院方式未填写或填写错误

颅脑损伤患者昏迷时间未填写或填写错误 病例分型未填写或填写错误

除单列项目外的某项未填写或填写错误

2、对策：

（1）病案首页全部进行质控，对于最易出现问题的项目，及时向科室及医师反馈。

⑵加强岗前培训，使临床医生了解掌握国际疾病分类知识，使病案首页填写更加规范。

⑶提高病案首页录入人员素质。

⑷对于患者一般信息项目，明确患者签字确认制度。

⑸加强治疗组、科室两级的环节质控，明确各级质控人员的职责及奖罚具体措施。

六、建立医院病案首页质控指标

附件1 中医住院病案首页模板

医疗机构 西安市第五医院 （组织机构代码： ）