产 科 知 情 同 意 书

产妇姓名 年龄 民族 身份证号码 病区 床号 住院日期 住院号 入院诊断 目前产妇及胎儿状况评估：

□正常 □产科并发症 □其他科疾患 □实验室及特殊检查异常所见 住院分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性而致使产科的风险性较高。孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化。可能发生意外情况。现告知如下，包括但不限于：

1、突然胎动消失、胎心变化，继而胎心消失。

2、各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎、新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡。

3、产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重并发症。

4、分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，有可能出现意外导致难产。

5、对各种产科并发症，产科医师均会依据病情做出及时、对症的处理包括各种药物治疗，引产、催产及各种手术产——产钳助产、助产吸引助产、剖宫产、臀牵引等。这些措施也会有并发症，如会阴裂伤、产后出血、伤口愈合不良、感染、发热、麻醉意外、脏器损伤、羊水栓塞、新生儿窒息、头颅血肿、颅内出血、骨折、新生儿臂丛神经损伤、新生儿面神经损伤、胸锁乳突肌血肿、新生儿缺氧缺血性脑病，其他：

6、其他： 。 产科医师（助产士）会全面负责、密切观察您在产前、产时及产后各期产程变化，包括突发病情。一旦发生危及母婴生命安全的情况，我信将尽责、尽力救治，尽管如此，胎儿、婴儿还是有一定的死亡率，甚至还可能孕产妇的死亡，不能保证百分之百的抢救成功。

产妇住院期间如出现病情变化，我们将及时与家属联系，但当母婴病情发生突然变化时，医师有权依据救治需要做出紧急处置决定，请产妇和家属给予理解配合与支持。

主治医师或获得授权的医务人员签名：

日期： 年 月 日 时 分 科主任（上级医师）签名：

日期： 年 月 日 时 分

我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解。

我明白在不可预见的情况下，可能需要采取紧急处理，我授权医师在遇有紧急情况时\\，为保障我的生命安全实施必要的救治措施。 产妇/法定监护人签名（需附有效证件复印件、授权文件）：

日期： 年 月 日 时 分 见证人：本人见证了该产妇或其他人员自愿签署本文书。 见证人签名、联系方式和有效证件号码：

日期： 年 月 日 时 分