附件1 入河排污口设置单位基本情况报表 ____________市（州） ____________县（市、区） 入河 排污口 名称 入河 排污口 编码 设置 单位 单位 性质 法人 代表 单位 所在地 所属 行业 联系人及 联系方式 入河排污口 取水量或 登记或审批 用水量 情况 （万t/a） 主要 产品 生产 规模 备注 填表人： 主管领导审核： 单位公章： 联系电话： 填写说明： 1. 入河排污口名称和编码：按《入河排污口管理技术导则》（SL532-2011）填写。 a） 对于工业入河排污口，在排污单位名称前加该入河排污口所在地的行政区名称，并冠以工业入河排污口的名称，例如：五河县（区）雪花啤酒厂入河排污口。 b） 对于生活入河排污口，在入河排污口所在地地名（或者是街道名）、具有显著特征的建筑物名称前加该入河排污口所在地的行政区名称，并冠以生活入河排污口的名称，例如凤台县（区）望城门生活入河排污口。 c） 对于混合入河排污口，在入河排污口所在地地名（或者是街道名）具有显著特征的建筑物名称前加该入河排污口所在地的行政区名称，并冠以综合入河排污口的名称，例如蚌埠市一号码头综合入河排污口。污水处理厂可参照企业入河排污口名称的确定方法。 d） 对于同一地区或者同一排污单位出现相同的入河排污口，在各种名称前加序号区分。例如：铜山县（区）房亭酒厂1号入河排污口；铜山县（区）房亭酒厂2号入河排污口。 e) 入河排污口编码由全国的行政区代码加序号组成，共9个字节，1～2个字节表示的是：省（直辖市）名称；3～4个字节表示的是：地（市）名称；5～6个字节表示的是：县（区）（市、区）名称；7～9个字节表示的是：序号，如果不够可以用字母代替。 f) 示例：入河排污口编码：340301A01代表的意思是安徽省蚌埠市市辖区第A01号入河排污口。其中1～2个字节的34表示的是：安徽省；3～4个字节的03表示的是：蚌埠市；5～6个字节的01表示的是：市辖区；7～9个字节的A01表示的是：第A01号入河排污口。 2.设置单位：填写入河排污口设置单位的法定全称。 3.对于多家排污口设置单位共用同一入河排污口的，按下列原则确定入河排污口设置单位： a) 各排污单位的废污水通过同一污水处理厂处理后排入水体，设置单位为污水处理厂。 b) 各排污单位的废污水自行处理，但通过同一入河排污口排放废污水的，入河排污口名称按《入河排污口管理技术导则》（SL532-2011）以主要排污单位命名，设置单位填写时将主要排污单位（不超过三个）列出。 c) 由开发区（园区）统一负责建设和管理排污口设施的，设置单位可以统一填写开发区（园区）管委会。 4.单位性质：填写企业、事业、个体工商户或其他（即除企业、事业和个体工商户以外的单位）等，企业可进一步区分国有独资、国有控股、中外合资、中外合作、外商独资、民营等。 16

5.单位所在地：填写设置单位所在市（州）、县（市、区）、城市的区名或者县（市、区）所辖的乡（镇）名。 6.所属行业：按照国家统计局发布的国民经济行业分类（GB/T4754-2011）以及《三次产业划分规定》（国统字〔2003〕14号）规定填写。 7.入河排污口登记或审批情况：按照该入河排污口是否登记或审批填写，依照《入河排污口监督管理办法》的规定，本排污口如果取得入河排污口许可批复文件或排污口在相关水行政主管部门进行了登记，需填写审批机关、取得入河排污许可的时间；未登记或审批填“无”。 8.生产规模：填写入河排污口设置单位主要产品的生产量，单位为万件/a、万t/a或其他反映生产规模的指标；如为污水处理厂，应填写污水的处理规模；其他市政排污口设置单位可填写排水设施的服务人口、服务面积等项目。 17

附件2 入河排污口基本信息报表 ____________市（州） ____________县（市、区） 所在 水资源 三级区 所在水功能区 水功能 一级区 水功能 二级区 排污口 类型 建成 时间 经度 纬度 排污口 地理位置 废污水年排放天数 设计入河 废污水量 （万t/a） 实际入河 废污水量 （万t/a） 入河 废污 水量数据取得方式 入河 排污口 名称 入河 排污口 编码 所在 县（市、区）级 行政区 排入 的 水体 上 一级 河流 污水 性质 统计时间 填表人： 主管领导审核： 单位公章： 联系电话： 填写说明： 1.排污口类型按实际情况填写工业废水入河排污口、生活污水入河排污口和混合废污水入河排污口等。 2.水功能区名称按照国务院或各省（自治区、直辖市）批复的水功能区划填写。开发利用区应填至水功能区二级。 3.建成时间填写年.月，统一填写6位。如2001.05。 4.排污口地理位置填写经度和纬度，按度分秒格式填写。如无法确定入河排污口的经纬度，则填写排入水体地点的相对位置。 5.排入的水体填写入河排污口直接汇入的河流和湖泊等水体，包括二级以下河流、湖泊。 6.上一级河流填写入河排污口排入水体的上一级河流，填写“排入的河流或湖泊”所汇入的二级以上（含二级）河流和湖泊。如果排污口是直排的一级河流或湖泊，则不填此项内容。如直接排入长江的排污口，不填此项。 7. 污水性质按实际情况填写工业、生活、混合等。若是火电厂贯流式冷却水或矿山排水，应注明。 8.排放方式按实际情况填写连续、间歇、季节性排放等。如为有规律性的间歇排放，应注明排放周期；无规律排放，也应注明。 9.设计入河排污水量指有关部门批准的设计年废污水量，以万t/a计。 10.实际入河废污水排放量指实际监测的年入河废污水排放量，为生产与生活活动中排放的废污水量总和。 18

附件3 入河排污口基本情况汇总表 ____________市（州） ____________县（市、区） 入河 入河 所在 水资排污排污县（市、区）源 口 口 级 三级名称 编码 行政区 区 所在水功能区 水功能 一级区 水功能 二级区 排污口 类型 建成 时间 排污口 地理位置 经度 纬度 污水 入河 方式 污水 性质 排放 方式 入河 废污 水量（万t/a） 入河主要污染物量（单位：t/a） 排入上一的 级 水体 河流 COD BOD5 氨氮 总磷 ?? 填写说明： 1.本表格为各级水行政主管部门汇总本行政区所有入河排污口基本信息所用。 2. 污水入河方式按实际情况填写明渠、暗管、泵站、涵闸、潜没等。 3.入河废污水排放量数据取得方式：按照入河废污水排放量数据获得的几种方法选择填写，包括：计量记录、设施测量、典型调查及综合推算、其他。 4.本表格信息来源于《入河排污量统计技术规程》（SL662-2014）表A.2和表A.3。 19

附件4 入河排污口管理基本情况统计表 ____________市（州） ____________县（市、区） 入 河 排 污 口 个 数 本 年 工业废水 入河 排污口 生活污水 入河 排污口 工业混合废废水 污水 合计 入河 入河 排污排污口 口 上 年 生活污水 入河 排污口 工业混合废废水 污水 合计 入河 入河 排污排污口 口 新 设 生活污水 入河 排污口 工业混合废废水 污水 合计 入河 入河 排污排污口 口 减 少 生活污水 入河 排污口 混合废污水 入河 排污口 行政区 名称 水资源分区 名称 合计 合计 填表人： 主管领导审核： 单位公章： 联系电话： 填写说明： 1.本表格信息来源于《入河排污量统计技术规程》（SL662-2014）A.5。 2.新设个数是指统计年度内经批准已建成并投入使用的排污口个数。 3.减少个数是指因各种原因实际减少的排污口个数。 20