关于 同志的入党政审调查笔录

时 间： 地 点： 调查人1： 性别 年龄 岁政治面貌

文化程度 民族 职务 电话 住址 调查人2： 性别 年龄 岁政治面貌

文化程度 民族 职务 电话 住址 记 录 人： 性别 年龄 岁政治面貌

文化程度 民族 职务 电话 住址 被调查人1： 性别 年龄 岁政治面貌

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与入党人的关系

被调查人2： 性别 年龄 岁政治面貌

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与入党人的关系

被调查人3： 性别 年龄 岁政治面貌

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与入党人的关系

问：请你们谈谈 同志在家中的政治历史表现情况如何？有何结论？

问：请你们谈谈 同志家庭成员及主要社会关系的政治历史表现情况如何？

被调查人签名（上述笔录经我审阅，无误）：

调查人签名：

被调查支部意见：

（盖章）

调查支部盖章：××××年××月××日