电梯安装施工自检报告

（有机房电梯）

使用单位名称 设备安装地址 使用单位设备编号 施工单位 施工责任人 企业质检员 填写日期 年 月 日

填写说明

一、填写要求

1、本报告适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的安装自检。 2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中施工单位负责人、施工人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。

3、对照现场检验记录如实填写。现场检验如有整改项目，应如实写入报告。并记入检查记录中。

4、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符

合”；若无此项目时，填写“无此项”。 “结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。

5、 自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，当存在不合格项时，应在“第一次自检结论，存在

问题及整改意见”栏内，根据《检规》给出“不合格”的第一次结论，并提出整改意见，用通知书形式通知维修人员及时整改。整改后到现场确认。

6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。

7、项目及类别中1.4“使用资料”所包括的1.1、1.2、1.3，即指国家质检总局发布《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）对应的项目。（见竣工技术资料目录） 9、设备类型是指曳引式客梯、强制式客梯、无机房客梯、曳引式货梯、强制式货梯、病床电梯…….. 10、使用登记编号即设备注册代码栏：新安装电梯填写斜线“/”。

二、管理要求

1、本报告须质检员签字盖章、施工单位盖章确认。

2、检验机构在施工单位自检合格的基础上实施监督检验，检验现场需提交本报告一份备存。本报告一式三份，

其他两份分别存入使用单位和安装单位本台电梯技术档案。

三、检验现场条件

1、机房或者机器设备间的空气温度保持在5-40℃之间； 2、电源输入电压波动在额定电压值±7%的范围内； 3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃；

4、检验现场(主要指机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑)清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌。

四、检验依据

1、《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）

五、声明

1、本自检报告内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）中电梯安装检验基本检验内容与要求，其它情况未考虑；

2、本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。

电梯工程竣工验收证书

建筑名称: 电梯合同编号: 单位名称 建设单位 施工单位 制造单位 安装/改造/维修 出厂编号 电梯型号 驱动方式 控制方式 曳引比 提升高度 顶层高度 底坑深度 额定载重量 额定速度 层/站/门 开门方式 轿厢规格 长×宽×高 限速器 上行超速 保护装置 开工日期 负责人 制造许可证号 施工单位许可证号 电梯出厂日期 电 梯 类 别 曳 引 机 型号 速比 曳引绳n×Ф 曳引轮节径 型号、绝缘等级 额定功率、电压 额定电流 转速 型号 编号 型号 编号 型号 编号 型号 编号 竣工日期 年 月 日 （查特种设备目录表） ×Ф mm Ф mm kw V A r/min 年 月 日 电话 □/□/□ / m m m kg 人 m/s / / □中分，□旁开（左、右） × × mm 型号 编号 型号 编号 年 月 日 电 动 机 控制屏 安全钳 缓冲器 门锁 装置