3.7开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。（15分） 3.7.1医院有综合考虑医疗服务质量安全、基查阅相关资料，并本医疗需求等因素制定的临床路径，开展常见病、多发病临床路径和中医优势病种中医临床路径管理工作，开设病房的科室，每科室实行中医临床路径管理的病种数不少于230种，逐步实现临床路径管理与电子病历系统相衔接。 3.7.2开展医务人员临床路径方案的培训。医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。 查阅相关资料，现场访谈3名中医类别执业医师（含科随机从医院提供的实行中医临床路径管理的科室清单中抽查2个科室的相未开展中医临床路径管理，不得分；病种数不符合要求，扣3分；未制定中医临床路径实施方案，扣3分；方案未落实，扣2分；路径未与电子病历系统衔接，扣2分；未提供有效证据支撑资料，扣1分。 未开展培训,扣2分；科室负责人未掌握本科常见病及中医优势病种临床路径，扣2分；其他医师未酌情扣分（每人最少扣0.5分）。 3 5 5. 中医临床路径（内容、住院表单、小结） 6. 中医临床路径实施方案、落实情况 个，或医院实行中医临床路径管理的病种数≥关资料。 1. 科室负责人1人，中医类别医师2人，接受临床路径访谈 2. 科室临床路径培训时间、地点、参加者、记录、照片 1.3份在架或归档病历（执行临床3 路径、附有住院表单） 1.临床路径质量监控记录、效果评估、工作总结、变异和退出路径监控记录、发现问题的改进措施、4 改进措施落实情况记录。 室负责人1名）。 掌握，每人扣1分；掌握不全面，3.7.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。 3.7.4定期开展临床路径实施过程和效果评价，有关键环节质量控制保障，提出完善和改进路径标准的建议，不断扩大临床路径覆盖面。 抽查3份运行或归档病历。 查阅评审周期相关资料，随机抽查3个临床科室（至少未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣1分；无临床路径表单，每份病历扣2分。 未对临床路径的实施过程、效果评价，或无评价结果、质控记录、工作总结，不得分；缺少对实施临床路径管理病例的监控、分析记录，扣3分；监控不到位，或对发现问题无改进措施，扣2分；措施未落实，扣1分。 含1个手术科室）。 路径管理中发生变异和退出临床9

3.8合理配置、应用中医诊疗设备。（5分） 查阅设备清单，并抽查3种设备使用情况（分属于3个科室，每个科室抽1种）。 中医诊疗设备配置未达12类，每少一类，扣2分；未达35种，每少一种，扣1分；设备未使用，每种扣1分；未提供有效证据使用原始资料，扣1分。 每少1种，扣0.5分；未应用，酌情扣分（每种至少扣0.1分）；抽±10%以上），扣1分。 每低于标准1个百分点，扣0.5分；差±10%以上），扣2分。 5 5 5 1. 设备科处给出的科室设备清单 2. 各设备使用记录、执行单 3.9积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中（15分） 3.9.1按照《中医医疗技术手册（2013普81号）的技术目录，开展中医医疗技术项★3.9.2采用非药物中医技术诊疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。 查阅评审周期中医1. 信息科中医技术报表 2. 中医技术项目清单 及版）》（国中医药医政医管便函〔2013〕医疗技术项目清并抽查核实。 查阅评审周期相关单、医疗信息报表，查结果与医院统计差异较大（相差医医疗技术。目≥60种。 1. 信息科报表（采用非药物中医技术诊疗人次占医院门诊总人次的比例） 2. 门诊中医技术诊疗记录 1. 门诊中医综合治疗区平面图 2. 中医综合治疗区照片 3. 工作记录、执行单（工作量逐年上升） 5 资料，并抽查核实。 抽查结果与医院统计差异较大（相3.9.3按照国家中医药管理局《关于中医医院加强中医综合治疗的通知》（国中医药医政发〔2013〕37号）要求建设中医综合治疗区(室),设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的60%，门诊设立中医综合治疗区，并开展相应诊疗服务。 查阅评审周期内中的相关资料和年度医疗信息报表，并实地考查40%的科室。 设立中医综合治疗室的科室数低60%，或门诊未设立中医综合治疗区，不得分；有中医综合治疗室，但未开展中医综合治疗工作，或无工作记录，每科扣1分；服务量逐年减少，扣0.5分；中医综合治疗区（室）建设不符合相关要求，扣0.5分。 医综合治疗室（区）于开设病房的临床科室总数的10

3.10研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到3.10.1常年应用的医疗机构中药制剂≥30种。 ★3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成片处方占门诊处方总数的比例≥30%。 3.10.3出院患者中应用中药饮片人次占出院患者人次的比例≥60%。 查阅评审周期内医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构查阅评审周期的医疗信息报表，并抽查核实。 查阅评审周期相关资料，随机抽查20份归档病历、抽查核实。 无医疗机构中药制剂，不得分；制剂每少1种，扣1分；有制剂但未生产，每种扣0.5分（最多扣3分）；实地检查与医院统计结果差异较大（相差±10%以上），不得分；每低于标准1个百分点，每个指标扣1分。 实地抽查与医院统计结果差异较大（相差±10%以上），扣3分；每低于标准1个百分点，扣1分；病程记录与医嘱、费用不符合，每份病历扣0.2分。 实地检查与医院统计结果差异较大（相差±10%以上），不得分；每低于标准1个百分点，扣0.5分。 3 4 4 4 无 制剂注册许可证。 临床未使用,每种扣0.5分。 1. 中药饮片处方占门诊处方总数的比例信息科报表 2. 药房处方打印版复印件 1.信息科报表（院患者中应用中药饮片人次占出院患者人次的比例） 2.20份归档病历（出院带药有中药） 1. 中药饮片处方数占门诊人次的比例信息科报表 要求。（15分） 药、医院制剂）处方比例≥60%；中药饮3.10.4中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%。

查阅评审周期的医疗信息报表，并抽查核实。

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