取水许可申请书

编号：（ ）字 [ ]第 号

申 请 单 位（个人）：

申 请 日 期：

中华人民共和国水利部监制

申请单位（个人） 张三 法定代表人 详 细 地 址 单 位 性 质 迁安镇赵庄村 邮 政 编 码 主 管 机 关 申 请 取 水 理 由 及 依 据

取水水源 取水地点 取水工程开工日期 取水方式 申请取水起止日期 年 月 日 取水工程 设计单位 设计单位 资质证书号 工期 自 年 月 日 至 年 月 日 申请取水标的 工业门类 工业取水 主要产品 年总产值 年取水量 年取水总量 万米3 主要产品年产量 最大取水流量 取水量年内分配（万米3） 米3/秒 万元 万元产值取水量 米3/万元 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 取水工程 10月 11月 12月 井号 水源地点 凿井深 孔径 申请日开采3（米） （米） 量（米/日） 备注