承德市第六医院

临床各科室：

(含门急诊、重症医学、妇产科、内科、外科、手术室、

消毒供应室、感染科等)

一类指标（没有）

二类指标（没有）

三类指标

一、医院管理： （一）依法执业：

1、医务人员严格遵守诊疗规范、常规。 （1）各科室就诊流程图。

（2）各科室诊疗规范、常规相关文字资料。

2、制定母乳喂养相关规定，有母乳喂养宣传室，对孕妇开展宣教工作主；对相关科室医护人员进行有计划的母乳喂养知识培训。

（1）母乳喂养相关规定包括全球十条标准及母乳代用品销售管理办法。 （2）有母婴同室、母乳宣教室及相关母乳喂养相关资料。

（3）2011年以来，对医务人员母乳喂养知识和技巧培训计划、课程安排和培训记录等。

（二）公共卫生与应急管理 1、传染病管理。

传染病预检分诊制度、流程等文字资料。

2、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案并组织实施。

（3）2011年以来，我院组织开展的应对突发性事件的培训和演练情况文字资料、照片等。

（4）医务人员对应急预案知晓率达100%。

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（三）财务与价格管理

严格执行住院患者费用每日清单制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、

单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院时，提供详细的总费用清单：

各临床科室各提供一份2011至2013年度某病人的门诊、住院日用清单和总费用清

单等。

（四）建设、设备和后勤保障管理

1、建筑布局体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。 科室医疗布局和服务流程示意图。

2、购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理

办法》规定的甲、乙类大型医用设备，按照规定申请配置许可。

医院50万元以上大型医用设备可行性论证报告、卫生行政部门购置许可文件、设备

档案资料等。

二、医疗质量管理与持续改进

（一）建立健全科室二级质量管理组织。

1：医疗质量管理组织人员结构合理，科室二级质量管理组织分工明确，协作机制健全

科室成立和调整质控小组及成员名单，明确质控员各自的工作职责 2：科室主任全面负责本科室医疗质量管理

（1）科室质控小组成员名册（科主任为组长）、质控工作职责 、质控员参与质控工作记录。

（2）科室质控记录本：要有自查、整改内容及对质量问题定期进行分析内容。 （二）实施全程医疗质量管理与持续改进。

1：医院应当认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患

医院制定核心制度及相关记录本、各级医务人员熟记核心制度、科室完善核心制度记录本

2：加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力 三基考核的资料（试卷及考核结果） （三）医疗技术管理。

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（医院至少应有一个重点专科） 重点专科开展的技术项目

（四）专业部门质量管理与持续改进。 1、非手术科室：

加强运行病历管理，包括病历书写、诊断正确、检查治疗及时、合理，有常规规范治疗计划

2、手术科室：

（1）加强运行病历管理，包括病历书写、诊断正确、检查治疗及时合理。 （2）若有重大手术，必须报医务科备案。

（3）大中型手术必须进行术前讨论，并做好术前讨论记录。

（4）围手术期管理要到位：术前准备要充分、有明确的手术适应症、正确的麻醉方式、严格掌握输血的指征、遵守外科手术预防应用抗菌药物基本原则等。

（5）要有缩短择期手术术前平均住院日的措施。 （6）择期手术患者术前待床日要＜3天。

（7）各科室制定本专业手术分级管理制度（科室备份、交二甲办一份） （8）掌握产科剖宫产手术指征，无手术指征严禁手术. 3、门诊：

（1）门诊医生出诊表（出诊医生公示栏并附医师职称），要求每天门诊医师中主治医师出诊人数占70%以上。

（2）加强门诊病历的书写，甲级率≧85%。 4、急诊科：

（1）2011年以来急诊科医师排班表

（2）急诊科工作人员名册及执业注册证书，固定人员≧75% （3）急诊抢救工作制度、急诊抢救工作预案

（4）2011年以来检验、放射、CT、超声、输血等科室24小时排班表。 （5）患者因紧急、特殊需求，急诊药房保证必备药品。

（6）急诊质量管理记录。对急诊工作质量“留观病人不超过48小时；危重病人收住院要有专车、专人护送；救护车出车不超过10分钟；危重病人抢救必须有主治医师以上人员指导并及时、完善做好抢救记录；留观病历书写规范、记录及时”等质量的监控记录。