法人代表：

项目负责人： 应注明技术职务、资质证书号，签名 报告表编写人：应注明技术职务、资质证书号，签名 报告表审核人：应注明技术职务、资质证书号，签名 报告表签发人：应注明职务、签名

附件：职业病危害预评价委托书、建设项目立项文件、地理（区域）位置图、总平面布置图和其他应该列入的有关资料。 一、建设项目基本情况 项目名称 建设单位名称 项目性质 所属行业 隶属关系 法定代表人 联系人 总投资概算（万元） 设计规模 元） 劳动定员 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 联系电话 联系电话 传 真 传 真 职业卫生投资概算（万建设项目概况： 主要生产工艺简介：

二、建设项目可能存在或产生的主要职业病危害因素及危害程度 1 主要职业病危害因素 2 危害程度评价

三、建设项目职业病危害预评价

结果判定 评价内容 1、选址 2、总体布局 3、生产工艺和设 备布局 3.1生产工艺 3.2设备布局 4、建筑卫生学 4.1建筑物的间距 4.2建筑物朝向 4.3采光、照明 4.4采暖 4.5通风 4.6空气调节 评价依据 符合 不符合5、拟设置的职业病危害防护设施（防尘、防毒、防噪声、防高温、防电离辐射、其它防护设施）5.1 概述 5.2 评价 6、个人使用的职业病防护用品 6.1 概述 6.2评价