南通市通州区城镇职工基本医疗保险

长期居住外地就医申请表

1.长居外地编号：

2.签约社区编号：

姓名 单位名称 居外原因 居外详细 居 外 定 点 居外定点居 住 地 医 保 经 办 机 （盖 章） 等级 等级 等级 等级 性别 电话 电话 电话 电话 年龄 身份证号 社保卡号 邮政编码 联系电话 地址 地址 地址 地址 一 医 保 中 心

1.按南通市通州区医疗保险政策有关规定核报。 2.其他： （盖 章） 留 存 （一） 所选医疗机构和零售药店均为我市医保定点单位。 居 住 地 医 保 经 办 机 电话 地址 本 地 医 保 中 心 意 1.所选社区卫生服务中心为我市实行基本药品零差价销售的医保定点社区卫生服务中心。 2.经济类别（民营、国有、集体）： （盖 章） 见 构 意 见 （一） 联系电话： 年 月 日 构 意 见 （二） 联系电话： 年 月 日 经办人： 年 月 日 填表人 联系电话 填表日期 注：1.居外定点医疗机构（4家）中可选择1家定点社区卫生服务中心。

2.作为签约定点的社区卫生服务中心须是实行基本药品零差价销售的医保定点社区卫生服务中心， 并需经居住地医保经办机构确认。

3.本表一式三份，医保中心二份，本人一份。