无痛诊疗麻醉知情同意书 - 无痛诊疗术前评估及麻醉记录 下载本文

XXXXXXX医院

无痛诊疗麻醉知情同意书

姓名XX性别XX年龄XX 岁 科室XXX病案号XXXXXXX 术前诊断与合并疾病XXXXXXXXXXXXXXXX 手术名称 XXXXXXXXX手术日期 X

根据您的手术需要,您需进行□镇静麻醉、□全麻气管插管(喉罩)□局麻+基础

麻醉一般是安全的,但由于个体差异也有可能出现麻醉意外和并发症,现告知如下,包括但不限于:

□1.根据麻醉操作常规、按照《中华人民共和国药典》操作,使用各种、各类麻 醉药后,病人可能出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应,导致休克、呼吸心跳停止。

□2.全麻时,特别是对急症饱腹病人,麻醉前已经采取力所能及的预防措施,但 仍不能完全避免发生呕吐、食物返流、误吸甚至窒息死亡。

□3.在麻醉过程中,使用规定剂量麻药,仍导致呼吸抑制、血压 下降或麻醉平面过高,虽经积极抢救,仍发生不良后果。

□4.全身麻醉药物可能会引起喉或支气管痉挛;术后精神功能异常。

□5.病人按照常规的困难气道相关评估后,仍然有发生困难面罩通气、困难气管插管、困难喉罩通气等风险,最终导致病人窒息。

□6.麻醉过程中,虽按常规操作,仍发生牙齿损伤或脱落、鼻出血、唇出血、呕吐、误吸、喉痉挛、喉水肿、声带损伤、支气管痉挛、恶性心率失常、神经反应性血流动力学改变、麻醉后苏醒迟延或呼吸不恢复。

□7.患者本身合并其他疾病或有重要脏器损害者,相关并发症和麻醉危险性显著增加,甚至导致重要脏器功能衰竭。

□8.我已详细阅读以上内容,对麻醉师的告知表示完全理解。经慎重考虑,我决定进行此项麻醉。

□9.其他:

我明白在本次手术中,遇有不可预见的情况时,可能需要变更麻醉方案或附加其他操作。我授权麻醉师在遇有紧急情况时,为保障我的生命安全实施必要的救治措施,并保证承担所需全部费用。

我知道在手术开始之前,我可以随时签署《拒绝医疗同意书》,以取消本医疗操作同意书的决定。

患者/法定监护人/委托代理人签名:

麻醉医师签名: 日期:

XXXXXXXXX医院

无痛诊疗术前评估及麻醉记录

术前评估 烟酒药滥用史:□无 □吸烟 □酗酒 □药物滥用史 并存疾病史:□COPD □高血压 □冠心病 □糖尿病□其他 手术麻醉史:□无□全麻□硬膜外□腰麻□其他 药物过敏史:□无□有;牙齿松动/假牙:□无□有 目前用药史:□无□降压药□降糖药□激素□其他 名称和用法: 一般情况:体重kg;身高cm;血压mmHg;心率bpm 心电图检查:□无□正常□异常 困难气道评估:□否□是 原因 ASA分级:ⅠⅡⅢⅣⅤⅥ;心功能分级:ⅠⅡⅢⅣ 总体评估: 麻醉医嘱 1. 术前8小时禁饮禁食 2. 完善术前检查 3. 其他 4. 我科随访 麻醉方案 麻醉用药:□丙泊酚mg;□芬太尼ug;□舒芬太尼ug;□地佐辛mg;□七氟醚□其他 麻醉记录 术中(min) 术后(min) 基础 5 10 15 5 10 15 血压mmHg 心率bpm 氧饱和度% 出室时Steward苏醒评分:分 麻醉医师签名: 年 月 日