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姓名 婚姻状况 配偶姓名

请正反面打印在 同一张A4纸上 住房公积金表109

元

租房提取住房公积金申请表（20180515 版）

申请人信息栏，由申请人本人填写

证件类型 □已婚□单身

配偶 证件类型

所在单位 名称 联名卡

联名卡卡号

□无自有住房按每月1500 □无自有住房租住商品住房

证件号 手机号 配偶 证件号

开户银行 租房提取 类型

租赁房屋 地址 租赁时间

月缴存额 （单位+个人）

约定提取日（

元的标准每季度提取一次（无需填写以下租房信息）

□租住公租房

月 租房支出

月租金

元

请按租房合同或房屋所有权证或不动产权证上的地址填写：

年

月至

元

年

约定提取信息（同时办理约定提取时填写）

约定提取日范围为1日-31日，如遇2月没有

29-31 每月 日的情况，系统自动调整到下一个自然日。

）日

约定提取周期： □三个月 □六个月 □十二个月

个人住房信息核查授权、承诺书

本人（或配偶）因申请提取住房公积金，现授权北京住房公积金管理中心（以下简称管理中心）通

过北京市住房和城乡建设委员会、北京市规划和国土资源管理委员会、北京市经济和信息化委员会等部门核查本人（或配偶）提交的提取材料及相关信息；授权管理中心通过中国人民银行金融信用信息基础

数据库查询本人的个人信用信息，同意管理中心对此次提交的提取材料及相关信息进行现场核实。

本人郑重承诺：本人已认真阅读并同意遵守《住建部 财政部人民银行关于放宽提取住房公积金支

付房租条件的通知》（建金〔2015〕19号）和《北京住房公积金管理中心关于落实 <住建部财政部

民银行关于放宽提取住房公积金支付房租条件的通知 >的通知》（京房公积金发〔2015〕29号）有关规

定，申请提取住房公积金支付房租，并且如实填写的上述各项信息及提交材料真实有效。若承诺失实，本人愿意承担以下后果：

1. 终止提取行为，并在规定期限内退还所提取金额；

2. 将违规行为通报所在单位并对外公布；

人

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3. 将违规信息计入住房公积金个人不良信息库和国家有关征信系统；

4. 自违规发现之日起三年内不予办理住房公积金提取、不予受理住房公积金贷款申请； 5. 涉嫌构成犯罪的，移送司法机关处理。□我已认真阅读上

述内容，同意授权并遵守上述承诺。

申请人签字： 年

年

月

月

日 日

申请人配偶方签字（房屋产权人为配偶时需签字）：

单位信息栏，由单位经办人填写

单位登记号：

单位经办人或申请人签字：

房屋交易权属信息查询结果编号：

以下内容由审核人员填写

租房发票编号：

审核意见，由审核人员填写

初审意见

对申请人提交的材料初审无误的在□内打 否则打“×”： 申请人无自有住房： □申请人身份证明原件

申请人无自有住房租住商品房： □申请人身份证明原件 □租住商品住宅合同原件 □租房发票原件 申请人租住公租房： □申请人身份证明原件 □租住公租房合同原件 □租房发票原件 配偶租房提取： □申请人身份证明原件 □结婚证原件及复印件

□其他（请注明）

经审核，符合提取条件的，在□内打“√”，否则

打“×”：

□符合提取条件

□不符合提取条件（请注明原因）：

初审人员名章或签字：

初审时间： 年 月 日

租房发票密码：

复审意见

“√”，对申请人提交的材料复审无误的在□内打“√”，否

则打“×”： 申请人无自有住房：

□申请人身份证明原件 申请人无自有住房租住商品房： □申请人身份证明原件 □租住商品住宅合同原件 □租房发票原件 申请人租住公租房：

□申请人身份证明原件 □租住公租房合同原件 □租房发票原件 配偶租房提取：

□申请人身份证明原件 □结婚证原件及复印件 □其他（请注明）

经审核，符合提取条件的，在□内打“√”，否则打“×”： □符合提取条件

□不符合提取条件（请注明原因）：

复审人员名章或签字：

复审时间：

年

月 日

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