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医院等级评审访视与访谈问题

（二）医疗组药事组

评审员到病房时，进行下列观察，询问下列问题：

1．挑选所需的病历，询问负责该病人的主诊医生和主管医生。

2．询问该病人的基本情况，诊断名称、人住天数、目前病情、是否需要手术、术后是否有并发症、是否需要特殊治疗等，简洁全面的介绍。

3．观察病历书写的基本情况。

4．整个病历的格式、项目完整，并有治疗小组医生签名： （1）错处用双划线表示，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原字迹。 （2）病历排序正确。 （3）医嘱书写清楚、准确。

（4）实习医生书写病历有上级医生审阅、修改并签名。 （5）医生修改病历时注明修改日期、签名。 （6）主诊医生在病历中有审核、签名。 5．入院（转科）。

（1）在病人入院、转诊或转院时，你是如何就病人治疗、护理信息与相关人员进行交流的？

（2）询问病人如何入院？

1）该住院病人是否是转院的？记录在哪里可以看到？

2）该住院病人是从门诊还是急诊收入住院的？记录在哪里可以看到？ 3）在工作中你如何知道某一病人以前有无在本院门诊或住院治疗？ 4）如何获取门诊病历（既往住院病历）。 5）如何分配病人的床位？

6）若病人经门诊检查后病情重而需住院治疗，但病区无空床，门诊医生怎么办? （3）病人转入前需要了解哪些基本信息？ 1）病人转院期间的安全由谁负责？

2）你认为病人需要住院时，一般会向病人或家属做哪些解释工作？ 3）病人有其他专科疾病，是否请其他科会诊？ 4）什么特殊情况下可以转科？ 5）描述病人入院或转科流程。 6）病人转入前需要了解哪些基本信息？

7）你如何在不同的科室、专业人员间进行病人服务的协调？ 8）医院对门诊和住院患者是否有2种以上的统一的身份识别。

9）病人其他科的就诊记录或以前的就诊记录(住院记录)是否能及时获得？如何获得？

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10）该病人是否是再次入院？是否有书写再次入院记录，是否符合要求? 6．有无既往用药情况的记录？尤其是与本次疾病相关的目前使用的药物，是否注明？

7．在哪里可以看到病人的过敏史？观察是否包括食物与药物过敏。

8．你在工作中如何为有语言交流障碍的病人提供帮助，使其顺利地得到诊治？ 9．对入院新病人进行评估时，你主要评估哪些方面的内容？在哪里可以显示你已对病人进行了这些方面的评估？

10．治疗小组医生在病人人院后多长时间内，就初步诊断、目前治疗方案、可能的病情变化、下一步措施和注意事项等，与病人及家属作交流并作书面记录？医院的制度对此如何规定？

11．如果病人在外院进行了一些与本次人院相关的影像学或实验室检查，你会采纳这些结果吗？如果采纳，这些报告会保留在病历中吗？

12．病人入院后的诊断、治疗计划是什么？ 13．在制订治疗方案时病人及家属是否参与？ 14．首次评估在什么时候完成？

15．病人入院后第一天你开出了哪些医嘱？是否开出病人活动方面及饮食方面的医嘱？

16．新病人入院后在多长时间内你会就病人的诊断治疗情况与病人（家属）进行交流？

17．入院后医生如何与病人或其家属沟通？沟通内容包括哪些？ 18．观察入院记录是否在规定的时间内完成。 19．营养。

（1）有没有对新入院病人进行营养筛查？记录在哪里？筛查的流程是怎样的？ （2）如果你发现病人有营养会诊需求，由谁决定向营养师提出申请？ （3）你有没有告诉病人饮食、活动方面的注意事项？ （4）什么时候需要请营养师会诊？

（5）对筛查发现存在营养风险的病人，如不会诊，是否有注明原因，记录在什么地方？

（6）营养师的会诊在哪里？ （7）营养会诊的时间有何规定？

（8）营养液开封后，如不能一次用完，怎么办？ （9）饮食医嘱应考虑哪些需求？

（10）观察肠内营养剂的使用，肠内营养剂保存是否合理。 20．康复。

（1）有没有对新入院病人进行康复筛查？记录在哪里？筛查的流程是怎样的？

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（2）如果你发现病人有康复会诊需求，由谁决定向康复师提出申请？

（3）对筛查发现存在康复需求的病人开出会诊，如不会诊，是否有注明原因，记录在什么地方？

21．你如何发现入院新病人是否存在疼痛问题？采取什么措施？ 22．对在院病人你有无关注病人的疼痛问题？

23．在该病区住院的哪些特殊病人需要为其提供个性化的评估？ 24．你对病人进行健康教育吗？有证据表明你为病人提供了教育吗？ 25．出院计划。

（1）对于新入院病人，医生是否提前指导病人有关出院计划的安排。 （2）出院计划包括哪些因素？

（3）是否与病人（家属）交流出院计划或所要转入的医院？ 26．医生为处于急性期的患者每天进行评估吗？

27．医院对病情稳定的病人、病重患者、ICU（重症监护病房）病人的频率。 28．医院制度规定哪些病人或哪些情况下病人的评估可少于每天一次？ 29．医嘱。

（1）假如你在开医嘱时把1床医嘱开成2床病人，护士已经根据你的医嘱给2床病人使用了某个药物在第二天查房时你发现医嘱开错了病人，你会如何处理?

（2）医院对口头医嘱的使用有何规定? （3）医院对电话医嘱的使用有何规定？ 30．药物。

（1）是否询问病人药物、食物等过敏情况？记录在哪里？有没有给予病人用药指导，包括药物的相互作用、食物与药物的相互作用？

（2）在医院内允许病人自备和自理药吗？如允许这么做，你如何确保安全地使用这些药物？

（3）在医院内允许使用药物样品吗？如允许，你有书面的制度和规程吗？ （4）病人因胆囊炎、胆石症入院准备手术，患者有高血压病史并一直在家服用复降片，这次入院后病人希望能继续使用复降片，作为病人的主管医生你该怎么办？

（5）描述你如何监测药物疗效。

（6）在第一次给病人用药时，你会对药物疗效进行监测吗？

（7）任何从院外由病人或他人为病人带入医院的药品是如何处理的？ 21．知情同意

（1）病人（家属）知情同意的顺序是怎样的？如果病人不愿意知情，你怎么办？ （2）与手术病人进行术前谈话时，一般要向病人及其家属告知并解释哪些内容？由谁来告知？

（3）对有交流障碍的病人（家属），医院采取何种方法与其沟通，并取得其知情同

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