传染性非典型肺炎病例密切接触者调查表
国标码□□□□□□ 病例姓名： 病例编码□□□□ 病例身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 病例所住医院： 住院号： 接触者序号 □□□ 1.一般情况：
1.1姓名：
1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1.3性别： ⑴男 ⑵女 □ 1.4年龄(岁)： □□ 1.5职业：
1.5.1医院工作人员: □ ⑴医 生 ⑵护 士 ⑶护 工 ⑷检 验 ⑸行政管理人员 ⑹其他 1.5.2非医院工作者： □ ⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学 生 ⑷教 师 ⑸保育保姆
⑹餐 饮 业 ⑺商业服务 ⑻工 人 ⑼民 工 ⑽农 民 ⑾牧 民 ⑿渔(船)民 ⒀干部职员 ⒁离退人员 ⒂家务待业 ⒃其 他 1.6现居住地(详填)： 省 市 县（区） 乡（街道） 村 1.6.1联系电话
1.7工作单位： 1.8户口所在地(详填)： 省 市 县（区） 乡（街道） 村 1.9管理方式：⑴家中隔离观察 ⑵医疗机构隔离观察 ⑶留验站等地点隔离观察
⑷无隔离观察 □
1.9.1开始隔离或医学观察的时间 □□□□/□□/□□ 1.10转归: □
⑴解除隔离 ⑵转为疑似病例 ⑶转为确诊病例 ⑷脱离隔离 ⑸失 访 ⑹其它
1.10.1若解除隔离，则解除时间： □□□□/□□/□□ 1.10.2若转为疑似或确诊病例，则是否隔离治疗 ⑴是 ⑵否 □
(若否,跳转至2)
1.10.3如是，则治疗医院名称
1.10.4开始隔离治疗时间 □□□□/□□/□□ 2.可能的接触地点：
2.1家 ⑴是 ⑵否 □ 2.2工作单位 ⑴是 ⑵否 □ 2.3学校 ⑴是 ⑵否 □ 2.4集体宿舍 ⑴是 ⑵否 □ 2.5医院 ⑴是 ⑵否 □ 2.5.1若是，则医院名称
2.6室内公共场所 ⑴是 ⑵否 □ 2.7飞机、火车或轮船 ⑴是 ⑵否 □ 2.7.1若是,则具体班次
3.医务人员与非典病人接触方式调查：
3.1诊查病人 ⑴是 ⑵否 □ 3.2护理病人 ⑴是 ⑵否 □ 3.3检验标本 ⑴是 ⑵否 □ 3.4辅助检查 ⑴是 ⑵否 □ 3.5接触病人分泌物、排泄物等 ⑴是 ⑵否 □ 3.6气管插管 ⑴是 ⑵否 □ 3.7病房及过道打扫 ⑴是 ⑵否 □ 3.8探视病人 ⑴是 ⑵否 □ 3.9去其它医院 ⑴是 ⑵否 □ 3.10其它方式 4.其他人员与非典病人接触方式调查:
4.1与病人同进餐 ⑴是 ⑵否 □ 4.2与病人同处一室 ⑴是 ⑵否 □ 4.3与病人同一病区 ⑴是 ⑵否 □ 4.4与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 ⑴是 ⑵否 □ 4.5接触病人分泌物、排泄物等 ⑴是 ⑵否 □ 4.6探视病人 ⑴是 ⑵否 □ 4.7其他方式
5.最后接触时间: □□□□/□□/□□
调查单位：
调查时间： 年 月 日 □□□□/□□/□□ 调查者签名：
附: 传染性非典型肺炎病例密切接触者调查表填表说明
1. 请您用圆珠笔或钢笔填写，字迹要工整。
2. 凡是数字，都填写阿拉伯数字如：0、1、2、3、??。 3. 请将所选择答案的序号写在题后的“□”内。
4. 使用6位国标码，如吉林省为2 2 0 1 0 0 5. 所有涉及日期的填写到日，如1.10.1项中“解除时间”为2003年4月5日，则在相应的栏目中填写2 0 0 3 0 4 0 5。
6. 表中的“疑似病例”及“确诊病例”相应指“传染性非典型肺炎疑似病例”及“传染性非典型肺炎确诊病例”。
7. 第1.7项中,若被调查者为医务工作者,则工作单位应详细填写至所在科室名称。
8. 第1.10.3项中治疗医院如果是正规医院，应详细填写医院名称，如果是个体诊所，应注明详细地址。
9. 第3项中所指医务人员不包括指定的非典诊治医院的医务人员。
10. 第3、4、5、6项中所指“非典”均为“传染性非典型肺炎”的简称。
人禽流感病例个案调查表
病例类型：(1)确诊 （2）临床诊断 （3）疑似
国标码□□□□□□ 病例编码□□□□ 1．一般情况：
1.1姓名： （家长姓名： ） 1.2联系电话
1.3身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1.4性别：⑴男 ⑵女 1.5年龄(岁)：
1.6职业：⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学生 ⑷教师 ⑸保育保姆
⑹餐饮业 ⑺商业服务 ⑻工人 ⑼民工 ⑽农民 ⑾牧民 ⑿渔(船)民 ⒀干部职员 ⒁离退人员 ⒂家务待业 ⒃其他 1.7工作单位： 1.8现住址： 省 市 县（区） 乡（街道） 村 1.9户 籍： 省 市 县（区） 乡（街道） 村 1.10现患基础疾病(肺部疾患、糖尿病、高血压、心脏病、肾病等)
⑴有，病名： ⑵无 ⑶不详
1.11流感疫苗接种史： ⑴有 ⑵无 ⑶不详
如有，最后一次接种日期： 年 月 日 2．发病与就诊情况
2.1发病日期： 年 月 日
2.2发病地点： 省 市 县(区) 2.3就诊情况（发病到调查时的诊治经过） 就诊日期 就诊医院和科室 诊断疾病名称 是否住院 2.4入院日期： 年 月 日 2.5所住医院名称： 2.6住院号: □□□□□□□□
2.7入院诊断：⑴确诊 ⑵临床诊断 ⑶疑似 （4） 2.8 报告日期： 年 月 日 3.临床表现：
3.1 首发症状（描述）： 3.2 发热： ⑴有，体温(最高) ℃ ⑵无 3.3 咳嗽： ⑴有 ⑵无
3.4 咳痰：⑴有 ⑵无
3.5 鼻塞： ⑴有 ⑵无 3.6 流涕：⑴有 ⑵无
3.7 头痛： ⑴有 ⑵无 3.8 咽痛：⑴有 ⑵无 3.9全身酸痛：⑴有 ⑵无 3.10乏力：⑴有 ⑵无
3.11胸闷： ⑴有 ⑵无 3.12气促：⑴有 ⑵无
3.13呼吸困难：⑴有 ⑵无 3.14腹泻：⑴有 ⑵无 4临床及实验室检查：
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4.1 血常规： 年 月 日 WBC: ×10/L；N %；L %
4.2胸部Ｘ线检查： 年 月 日 结果： 4.3血清学和病原学检测： 标本种类 采样时间 检测项目 检测方法 结 果 注：标本类型包括咽拭子、含漱液、痰、血清、粪便等
5.暴露因素和接触者情况：
5.1 发病前1周内是否接触过禽流感病人和/或疑似禽流感病人：⑴是 ⑵否 患者 发病 与患者最后接接触 接触 接触 诊断 姓名 时间 关系 触时间 方式* 频率# 地点 注: * 接触方式： ⑴共同进餐 ⑵同处一室 ⑶同一病区 ⑷共用食具、毛巾、玩具等
⑸接触病人分泌物、排泄物等 ⑹诊治、护理 ⑺探视病人 ⑻其他接触 # 接触频率指发病前一周情况，分为每天、数次（写明日期或日期范围）、仅一次
5.2发病前1周是否去过外地：（1）是 （2）否 5.2.1具体时间： 年 月 日
5.2.2详细地点： 省 市 县（区） 乡（街道） 村 5.2.3当地有无禽流感疫情：（1）有 （2）无 5.3环境状况调查
5.3.1住宅情况： (1)居民楼 (2)合住院落 (3)独立房屋 (4)集体宿舍 5.3.2居住面积：人均 平方米
5.3.3开窗通风：(1)经常 (2)偶而 (3)不开 5.3.4如使用空调， 小时/天
5.3.5住宅附近农贸市场：（1）有 （2）无
5.3.6住宅附近禽鸟类动物养殖场所：(1)有，种类： (2)无
5.4饮用水情况
5.4.1饮水类型：(1)自来水 (2)深井水 (3)浅井水 (4)河塘水 (5)其他 5.4.3用水类型：(1)自来水 (2)深井水 (3)浅井水 (4)河塘水 (5)其他
5.5发病前一周内接触禽鸟类等动物情况： ⑴有 ⑵无 接触动物情况 接触方式 接触 来动物 数病死 接触 最后接饲销购屠捕烹食玩其名称 地点* 源 量 数量 频率# 触时间 养 售 买 宰 杀 饪 用 耍 他 注：* 接触地点包括家中、单位、市场、饭店、公园等；
# 接触频率填写发病前一周情况，分为每天、数次（写明日期或日期范围）、仅一次。
5.6发病至隔离治疗前的密切接触人员情况 接触者 性年与患者关接触方姓名 别 龄 系 式* 住址（或工作单位） 电话 号码 是否发病 注: * 接触方式： ⑴共同进餐 ⑵同处一室 ⑶同一病区 ⑷共用食具、毛巾、玩具等
⑸接触病人分泌物、排泄物等 ⑹诊治、护理 ⑺探视病人 ⑻其他接触
6. 转归与最终诊断情况：
6.1最后诊断：⑴确诊 ⑵临床诊断 ⑶排除（其它疾病名 ） 6.2转归: ⑴痊愈 ⑵死亡 （3）转院 （4）其他 6.2.1若痊愈，出院日期 年 月 日
6.2.2若死亡，死亡日期 年 月 日 死亡原因 6.2.3若转院，转院日期 年 月 日 转往医院 7. 调查小结（诊断、传染源、传播途径、暴露因素、控制措施、需进一步开展的调查或采取的措施等）: