流行性感冒流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况
1.1姓名: ,若为14岁以下儿童,家长姓名: 。
1.2性别 (1)男 (2)女 口
l.3年龄(岁):
1.4职业 (1)幼托儿童 (2)散居儿童 (3)学生 (4)教师 (5)保育员及保姆
(6)餐饮食品业 (7)商业服务 (8)医务人员 (9)工人 (10)民
工 (11)农民
(12)牧民 (13)渔(船)民 (14)干部职员 (15)离退人员 (16)
家务及待业
(17)其他: (18)不详
口口
1.5文化程度 (1)学龄前儿童 (2)文盲 (3)小学 (4)初中 (5)高中
(6)大学及以上 (7)不详
口
1.6现住址: 1.7户口地:
1.8工作(学习)单位: 1.9联系人: 联系电话: 2.发病情况
2.1发病日期: 年 月 日 口口口口口口口口
2.2发病地点:
2.3初诊时间: 年 月 日 口口口口口口口口
2.4确诊时间: 年 月 日 口口口口口口口口
2.5诊断医院:
2.6住院时间: 年 月 日 口口口口口口口口
2.7出院时间: 年 月 日 口口口口口口口口
2.8转归情况 (1)死亡 (2)痊愈 (3)其他 口
3.临床资料
3.1发热持续 天 口口
3.2最高体温 ℃
口口.口
3.3有无如下症状
3.3.1发热 (1)有 (2)无 口 3.3.2畏寒 (1)有 (2)无 口 3.3.3乏力 (1)有 (2)无 口
3.3.4咳嗽 (1)有 (2)无 口 3.3.5头痛 (1)有 (2)无 口 3.3.6腹背酸痛 (1)有 (2)无 口 3.3.7四肢酸痛 (1)有 (2)无 口 3.3.8咽痛 (1)有 (2)无 口 3.3.9鼻塞 (1)有 (2)无 口 3.3.10流鼻涕 (1)有 (2)无 口 3.3.n打喷嚏 (1)有 (2)无 口 3.3.12恶心 (1)有 (2)无 口 3.3.13呕吐 (1)有 (2)无 口 3.3.14腹泻 (1)有 (2)无 口 如有腹泻,每日大便 次 口口 3.4有无下列并发症
3.4.1肺炎 (1)有 (2)无 口 3.4.2哮喘 (1)有 (2)无 口
3.4.3血小板减少性紫癜 (1)有 (2)无 口
3.4.4流产 (1)有 (2)无 口
3. 4.5死胎 (1)有 (2)无 口 4. 疫苗接种情况
4.1有无接种 (1)有 (2)无 口
4.2最后一次接种日期: 年 月 日 口口口口口口口口 5.流行病学调查
5.1病前7日内接触流感样病人 (1)有 (2)无 口
接触方式 (1)家庭内 (2)办公室 (3)公共场所 (4)同教室 (5)其他 口
5.2病前7日内禽、畜接触史 (1)有 (2)无 口
5.2.1接触地点: 5.2.2接触动物名称:
5.2.3 接触方式 (1)屠宰 (2)饲养 (3)玩要 (4)经营销售 (5)其他 口
5.2.4动物健康状况 (1)健康 (2)患病 (3)病死 口
5.3住宅情况 (1)居民楼 (2)独立房屋 (3)集体宿舍 口
5.3.1人均居住面积: m2
口口口.口
5.3.2开窗情况 (1)经常 (2)偶尔 (3)不开 口
6. 小结:
调查者单位: 调查者:
审查者:
调查时间: 年 月 日
腮腺炎流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.病例基本情况
1.1病人姓名:
1.2病人性别 (1)男 (2)女 口
1.3出生日期: 年 月 日 1.4发病日期: 年 月 日 1.5家长姓名:
1.6病例户口类型 (1)本县(区) (2)本省(市/自治区) (3)外省 口
1.7病例户口所在地: 省 县
1.8现家庭住址: 省 县 乡 村
1.9病例就诊医院 (1)省级 (2)市级 (3)县级 (4)乡级 (5)村级 (6)未就诊 口
1.10病例报告单位: 1.11病例报告日期: 年 月 日 2.临床症状和体征
2.1发热 (1)体温 ℃ (2)无 (3)不清楚 口
2.2腮腺非化脓性肿胀 (1)有 (2)无 (3)不清楚 口
2.3其他唾液腺非化脓性肿胀 (1)有 (2)无 (3)不清楚 口
2.4含酸性食物胀痛加剧 (1)有 (2)无 (3)不清楚 口
2.5脑膜刺激征 (1)有 (2)无 (3)不清楚 口
2.6睾丸胀痛 (1)有,为单侧 (2)有,为双侧 (3)无 (4)不清楚 口 3.实验室资料
3.1病人血标本采集 (1)是 (2)否 口
3.2采集日期: 年 月 日
3.3腮腺炎特异性IgM抗体 (1)阳性 (2)阴性 口
4.流行病学资料(调查生病前7天内情况)
4.1当地有无同样病例发生 (1)有 (2)无 口
4.2发病前2-3周与同样病例有无接触 (1)有 (2)无 口
4.3如有接触,接触方式 (1)同住 (2)陪护 (3)同校 (4)同班级 (5)其他 口
4.4家庭内有无同样的病人 (1)有 (2)无 (3)不详 口
4.5如家庭内有同样的病人,填写下表
患者姓名 性别 年龄 与患者关系 发病情况
4.6是否接种过腮腺炎疫苗 (1)是 (2)否 (3)不知道是否接种过 口
4.7如果接种过,最后一次接种时间: 年 月 日
4.8接种依据 (1)接种卡 (2)接种证 (3)询问 口
4.9发病前3周或病后去过何地 (1)学校 (2)幼儿园 (3)串门 (4)公共场所
(5)其他:
口
4.10病人隔离 (1)是 (2)否 口
4.11如隔离,隔离地点 (1)医院 (2)在家 (3)其他: 口
4.12隔离开始时间: 年 月 日 口口口口口口口口
4.13隔离结束时间: 年 月 日 口口口口口口口口
4.14与患者密切接触者的人数: 人 4.15根据密切接触者的情况,填写下表
姓名 性别 年龄 与患者关系 接触方式 接触时间 医学观察结果
5.小结:
调查者单位: 调查者:
审查者: 调查时间: 年 月 日