传染病各类流调表 下载本文

调查者单位 调查者

审耷者 调查时间 年 月 日

登革热(登革出血热)个案调查表

国标码口口口口口口 病例编码口口口口

地区(市) 县(区)乡 (农场、镇、街道)

1.一般情况

1.1病人姓名

1.2性别 (1)男 (2)女 口 1.3年龄(岁) 口口

1.4职业 (1)农民 (2)民工 (3)渔民 (4)工人 (5)学生 (6)干部职员

(7)医务人员 (8)家务及待业 (9)不详 口

1.5父母姓名 单位 住址 单位 住址 1.6发病时间 年 月 日

1.7发病地点 1.8初诊日期 年 月 日

1.9初诊单位 1.10住院日期 年 月 日 1.11出院日期 年 月 日

1.12住院单位 1.13诊断

1.14痊愈 (1)是 (2)否 口 1.15死亡日期 年 月 日 1.16病程 天 2.临床表现

2.1发热、头痛、颜面潮红 (1)是 (2)否 口 2.2疼痛 (1)眼眶痛 (2)肌痛 (3)关节痛 口 2.3出血症状 (1)鼻出血 (2)呕血 (3)血尿 口 2.4皮疹、出血点 (1)有 (2)无 口 2.5精神状况 (1)烦躁 (2)昏迷 (3)休克 口 2.6体征 (1)肝、脾大 (2)淋巴结大 口 3.实验室检查

3.1血小板减少(低于100×10/L) (1)是 (2)否 口 3.2白细胞减少 (1)是 (2)否 口

3.3淋巴细胞和单核细胞分类计数相对增多 (1)是 (2)否 口 3.4血细胞比容增加20%以上 (1)是 (2)否 口 3.5血清特异性抗体IgG阳性或4倍增长 (1)是 (2)否 口 3.6血清特异性抗体IgM阳性 (1)是 (2)否 口 3.7从急性期病人血清、血浆、血细胞或尸解脏器中分离到病毒或抗原 (1)是 (2)否 口 4.既往史 4.1是否患过登革热或乙型脑炎 (1)是 (2)否 口

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4.2预防接种史

4.2.1乙脑疫苗注射时间 年 月 日 4.2.2乙脑疫苗注射次数 次 口口

4.3过去健康状况 (1)优 (2)良 (3)差 口 5.流行病学调查

5.1患者发病前两周是否外出 (1)是 (2)否 口 5.2去过或来自疫区 (1)是 (2)否 口 5.3病家及院内人口 口口

5.4家庭中或院内有无其他人患登革热(或不明原因发热) (1)有 (2)无 口

5.5发病处院内或周围环境有无小积水或瓦盆、桶、缸等其他积水处(1)有(2)无 口

5.6防蚊设施:蚊帐、竹帘、蚊香、纱门、其他 (1)有 (2)无 口

5.7其他调查

调查者单位 调查者 审耷者 调查时间 年 月 日

细菌性痢疾流行病学个案调查表

国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况

1.1姓名 ;若为14岁以下儿童,其家长姓名是

1.2性别 (1) 男 (2) 女 口

1.3年龄(岁、月) 口

1.4职业 (1)幼托儿童 (2)散居兀童 (3)学生 (4)教师 (5)保育员及保姆

(6)餐钦食品业 (7)商业服务 (8)医务人员 (9)工人 (10)民工 (11)农民

(12)牧民 (13)渔(船)民 (14)干部职员 (15)离退休人员 (16)家务及待业

(17)其他(注明) (18)不详 口口

1.5文化程度 (1)学龄前儿童 (2)文盲 (3)小学 (4)初中

(5)高中 (6)大学及以上 (7)不详 口

1.6现住址 户口地 1.7工作(学习)单位

1.8联系人 联系电话(办公室) (住宅) (手机) 2.发病情况

2.1发病日期 年 月 日 时 口口口口口口口口

2.2发病地点

2.3首诊时间 年 月 日 时 口口口口口口口口

2.4首诊单位 2.5诊断医院

2.6报告时间 年 月 日 时 口口口口口口口口

2.7住院时间 年 月 日 时 口口口口口口口口

2.8出院时间 年 月 日 时 口口口口口口口口 3.临床资料 3.1临床症状

3.1.1腹泻 (1)有 (2)无 口

每天最多腹泻次数 口口

3.1.2粪便性状 (1)水样 (2)黏液血便 (3)脓血便 (4)其他 口

3.1.3里急后重 (1)有 (2)无 口

3.1.4恶心 (1)有 (2)无 口 3.1.5呕吐 (1)有 (2)无 口 3.1.6发热 (1)有 (2)无 口

最高体温 ℃ 口口口 3.2诊断依据

3.2.1诊断依据 (1)临床 (2)病原学 (3)临床+病原学 口 3.2.2检验结果(请将检验结果填写于下表)

镜 检 培 养

日期

红细胞 白细胞 志贺 福氏 鲍氏 宋内

3.2.3病人转归 (1)痊愈 (2)带菌 (3)死亡 口

4.流行病学调查(病前1周内)

4.1接触过同样病人 (1)有 (2)无 口

4.1.1接触时间 年 月 日 时 口口口口口口口口

4.1.2接触地点 4.1.3接触方式

4.1.3.1同吃 (1)有 (2)无 口

4.1.3.2同住 (1)有 (2)无 口

4.1.3.3护理 (1)有 (2)无 口

4.1.3.4其他 (1)有 (2)无 口

4.2饮食情况

4.2.1饮生水 (1)有 (2)无 口

4.2.2水源类型 (1)井水(2)河水(3)塘水(4)自来水 (5)其他 口

4.2.3吃生冷食品(1)有 (2)无 口

4.2.4生冷食品名称 ,购买地点 4.2.5熟食冷吃 (1)有 (2)无 口

4.2.6熟食名称 ,购买地点 4.2.7其他可疑食品名称 ,购买地点 4.2.8在外就餐史(1)有 (2)无