口
3.3头痛 （1）有 （2）无 （3）不详 口
3.4皮肤黏膜淤点、淤斑 （1）有 （2）无 （3）不详 口
3.5皮肤如有黏膜淤点、淤斑，其部位是 （1）四肢 （2）躯干 （3）其他 口
3.6意识障碍 （1）有 （2）无 （3）不详 口
3.7脑膜刺激征 （1）有 （2）无 （3）不详 口
3.8其他： 4.实验室检查
4.1血常规 采血时间： 年 月 日 结果 白细胞： ×109/L中性粒细胞 4.2脑脊液 采集时间： 年 月 日 4.2.1压力： mmHg
4.2.2外观 （1）浑浊 （2）清 （3）其他 口
4.2.3 白细胞： ×109/L中性粒细胞 4.2.4蛋白： g/L 4.2.5糖： mmol/L 4.2.6氯化物： mmol/L 4.3细菌学
4.3.1脑脊液培养脑膜炎奈瑟菌 （1）阳性 （2）阴性 （3）末检查 口
4.3.2血液培养脑膜炎奈瑟菌 （1）阳性 （2）阴性 （3）未检查 口
4.3.3 出血点（淤点）脑脊液涂片革兰阴性双球菌
涂片 （1）阳性 （2）阴性 （3）末检查 口
培养 （1）阳性 （2）阴性 （3）未检查 口
4.3.4其他： 5.主要诊治情况
5.1病人隔离 （1）是 （2）否 口
5.2如隔离，隔离地点 （1）医院 （2）在家 （3）其他 口
5.3如住院，住院时间： 年 月 日 5.4如住院，医院名称：
5.5医院级别 （1）省级 （2）市级 （3）县级 （4）乡级 （5）其他 口
5.6使用磺胺类药物 （1）是 （2）否 （3）不详
口
5.7使用其他抗生素 （1）是 （2）否 （3）不详 口
5.8其他药物：
5.9转归 （1）痊愈 （2）好转 （3）末好转 （4）恶化 （5）死亡 口
5.10如死亡，死亡日期： 年 月 日
6. 小结：
调查者单位： 调查者： 审查者： 调查日期： 年 月 日
猩红热流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况
1.1姓名：
1.2性别 （1）男 （2）女 口
1.3年龄（岁）： 口口
1.4家长姓名：
1.5职业 （1）幼托儿童 （2）散居儿童 - （3）小学生 （4）中学生 （5）大学生
（6）农民 （7）工人 （8）其他 （9）不详
口
1.6文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中 （5）高中
（6）大学 （7）不详 口
1.7住址： 县（区） 乡（镇） 村（居委会） 2.发病情况
2.1发病时间： 年 月 日 2.2就诊时间： 年 月 日 2.3确诊时间： 年 月 日 2.4住院时间： 年 月 日 2.5出院时间： 年 月 日 2.6死亡时间： 年 月 日 2.7诊断单位：
2.8报告单位： 年 月 日 2.9住院单位： 年 月 日 2.10主要症状体征
2.10.1发热 （1）无 （2）有 体温 ℃ 口
2.10.2咽充血、咽喉痛 （1）无 （2）有 口
2.10.3皮疹（弥漫性红疹） （1）无 （2）有 口
2.10.4皮疹出现时间： ，分布：
2.10.5并发症 （1）无 （2）有 口
2.10.6其他：
2.11临床诊断 （1）轻型 （2）中毒型 （3）脓血型 口
2.12实验室检查
2.12.1血常规 白细胞计数： ×109/L，分类：
2.12.2细菌学检查 （1）咽拭子（或其他病灶分泌物）细菌培养：
（2）兔疫荧光实验（咽拭涂片）：
2.13转归 （1）死亡 （2）好转 （3）痊愈 口
3.流行病学调查（病前五天内）
3.1与病人接触 （1）有 （2）无 口
3.2接触时间：
3.3接触方式 （1）同住 （2）同教室学习 （3）同吃 （4）同玩耍 （5）其他 口
3.4公共场所 （1）去 （2）未去 口
3.5公共场所类型 （1）儿童乐园 （2）饭店就餐 （3）商场 （4）网吧 （5）影院
（6）其他：
口
3.6家庭人口数： 人 3.7家庭居住面积： ㎡
3.8以往是否患过猩红热 （1）患 （2）未患 口
3.8.1患病时间： 年 月 日 3.8.2诊断单位： 4.防疫措施
4.1病人隔离 （1）无 （2）有 口
4.2隔离地点 （1）住院 （2）家中 （3）单位或学校 口
4.3病人住室消毒 （1）无 （2）有 口
4.4病人住室通风 （1）好 （2）差 口
4.5病人分泌物消毒 （1）无 （2）有 口
4.6其他：
5.调查小结：
调查者单位： 调查者： 审查者： 调查日期： 年 月 日
布病流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 地区（市） 县（区） 乡（农场、镇、街道） 1.基本情况
1.1患者姓名 1.2性别 （1）男 （2）女 口
1.3年龄（岁） 口口 1.4 民族
1.5职业 （1）农民 （2）民工 （3）牧民 （4）渔民 （5）学生 （6）医务人员
（7）散居儿童 （8）干部职员 （9）家务及待业 （10）其他 （11）家畜屠宰
与畜产品加工 （12）不详 口口
1.6发病地址 县（市、区） 镇（乡） 村（街道） 号
1.7发病日期 年 月 日 1.8住院日期 年 月 日 1.9报告日期 年 月 日
1.10所住医院名称 2.临床表现 2.1症状体征
2.1.1发热 （1）有 （2）无 口 2.1.2发热持续（天） 口口 2.1.3体温最高 ℃
2.1.4多汗 （1）有 （2）无 口
2.1.5肌肉、关节酸痛 （1）有 （2）无 口 2.1.6乏力 （1）有 （2）无 口 2.1.7肝胂大 （1）有 （2）无 口 2.1.8脾肿大 （1）有 （2）无 口 2.1.9淋巴结肿大 （1）有 （2）无 口 2.1.1口睾丸肿大 （1）有 （2）无 口 2.2实验室检查
2.2.1玻片凝集反应 （1） - （2） ＋ 口 2.2.2虎红平板凝集反应 （1） - （2） ＋ 口 2.2.3皮肤过敏试验 （1）有 （2）无 口
2.2.4病原分离 （1）从病人血液中 （2）从病人骨髓中 （3）其他体液中 （4）从
病人排泄物中 （5）无 口
2.2.5 SAT滴度为1：100（＋ ＋） （1）有 （2）无 口 2.2.6 补体结合试验1：100（＋ ＋） （1）有 （2）无 口 2.2.7 Combs试验滴度为1：400（＋ +） （1）有 （2）无 口 2.3临床诊断