目录

一、第3季度医学检验科医疗质量管理工作总结及分析 ................... 2 二、项目指标趋势分析 .............................................. 3 四、不良事件上报情况 .............................................. 7 五、核心制度落实情况 .............................................. 8 六、医学装备管理落实情况 .......................................... 8 七、院感分析 ...................................................... 9 九、总结及工作安排 ............................................... 10 附件：科室医疗质量PDCA案例分析表 ................................ 11

一、第3季度医学检验科医疗质量管理工作总结及分析

检验科医疗质量与安全监测指标（2018年）

序号 项目 指标项目 目标 二季度 三季度 1 2 3 标本类型错误率 标本容器错误率 ≤% ≤% ≤% ≤% ≤% 100% 100% ≥90% ≤10% PT≥95% PT≥90% PT≥90% 100% PT≤20% ≥80% ≤30分钟 ≤2小时 % % % % % % 100% % % 99% 98% 95% % % % 分钟 小时 % % % % % 100% 100% % % 本季度未参加 本季度未参加 本季度未参加 % 本季度未参加 % 分钟 小时 标本采标本采集量错误率 集 4 血培养污染率 5 6 7 8 9 10 11 抗凝标本凝集率 操作规仪器设备规范操作合格率 范 特种设备完好率 室内质控项目开展率 室内质控项目变异系数不合格率 临床化学室间质评 质量管免疫室间质评合格率 理 12 细菌室间质评全年鉴定正确率 13 14 15 16 17 室间质评项目参加率（实验室已开展项目） 室间质评项目不合格率 实验室间比对率（室间质评未开展项目） 临检常规项目出报告时间（门诊血常规、尿常规、粪便常规、白带常规＋BV） 急诊生化、凝血等速检项目出报告（具体项目见急诊检验制度） 常规生化：下午15:00前标本，当天出报告；18 报告及常规免疫：上午9:00前标本，下午15:00出报≤1个工作日 个工作日 时性告；特殊项目报告时间另有约定。 （TAT) 微生物常规项目 (微生物涂片检查上午10:0019 20 21 前送达,下午17:00前报告，微生物培养3-7天≤4个工作日 个工作日 报告) 检验前周转时间中位数 实验室内周转时间中位数 ≤2小时 ≤8小时 小时 小时 个工作日 个工作日 小时 小时 22 出具检验报告单及时率 ≥90% ≤5% 100% ≥99% % % 100% % % % 100% % 报告质23 量及规检验报告不正确率 范 25 危急值危急值通报率 26 管理 危急值通报及时率 二、项目指标趋势分析

1.标本采集量错误率（逐步下降）

% 通过医护之间沟通和护理部督导标本采集量错误率明显下降。

2.室内质控项目变异系数不合格率（逐步降低）

科室重新制定质控目标，对各项目统一梳理，质控人员进行培训，质控标准化。

3.实验室间比对率（室间质评未开展项目）（逐步增加）

80%

10%

4.实验室内周转时间中位数（逐步降低）

通过LIS系统设定TAT时限，报警监控，对检验试验室内TAT优化，缩短出报告时间。

5.危急值通报及时率（逐步升高）

系统状态稳定，人员工作责任心强，危急值通报率逐步

2小时