医院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合《电子病历基本规范（试行）》。 （可选，卫生部或省级卫生行政部门指定的电子病历试点单位为必选） （信息科负责）1.有电子病历系统建设方案与计划。 2.在院长主持下，有明确的主持部门与多部门的协调机制。 3.有具体措施、有信息需求分析文件。 4.建立电子病历系统。 【B】符合“C”，并 信息科 信息科 信息科 信息科 1、电子病历系统建设方案与计划（包括更新与升级的相关记录 2、协调机制 3、信息需求分析报告 4、实地查看 实地查看 电子病历系统应符合卫生部《病历书写基本规范》与《电子病历基本规范（试行）》信息科 要求。 【A】符合“B”，并 有基于电子病历的临床信息系统（CIS），电子病历系统具备病案质量控制功能，能满足医院病案基本信息的采集，医疗质量指标数据的统计与分析。 【C】 1.对由文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确的管理规定。 信息科 医务科 医务科 医务科 医务科 医务科 病历质控平台 1、管理规定 2、见1 3、见1及病历资料 质控活动记录、质控简报等 4.23.7.2 由文字处理软件编辑、打印的病历文2.对禁止使用“模版拷贝复制病历记录”有明确的规定。 档，病历记录全部内3.病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准，存档。 容、格式、时间、签名均以纸版记录为【B】符合“C”，并 准，而非模版拷贝生计算机打印病历的书写符合卫生部《病历书写基本规范》，按照病历管理要求进行成的病历记录。 质量控制。 （ 医务科、院感办、【A】符合“B”，并 信息科负责） 有职能部门监管，对问题与缺陷及时反馈，定期总结，持续改进措施有效。 第五章 护理管理与质量持续改进 一、确立护理管理组织体系 评审标准 评价要点 督导改进记录 职能分工 支撑材料 5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。 5.1.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。 （护理部【C】 1、医院护理组织架构图：护理管理目标（见护理年度工作计划；护1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作， 实施目标管理。 2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。 负责） 【B】符合“C”并 落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。 【A】符合“B”并 护理管理体系惯性有效运行。 5.1.1.2 【C】 1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。 2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。 【B】符合“C”，并 有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。 【A】符合“B”，并 理记录 2、各层次护理管理岗位人员一览表及职责 护理管理人员考核方案（包含岗位职责落实和管理目标实测情况 护理（季度、半年、年度）工作总结（院科两级） 1、护理发展五年规划，护理工作年计划，医院发展总体规划 2、现场访谈、提问 落实中长期规划的保障措施，相关资料，护理工作总结 规划及计划落实情况的分析报告（可于年度总结中体现） 医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。 （护理部负责） 有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作。 5.1.2执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。 5.1.2.1 【C】 有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理。 执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。（护理部负责） 【B】符合“C”，并 二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行。 【A】符合“B”，并 1.与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。 护理垂直管理体系工作方案（架构图） 见C级， 1、护理工作多科室的部门联席会议制度及会议记录 2、见C 1、相关制度 2.对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管 理组织体系 5.1.2.2 按照《护士条例》的【C】 1.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。 规定，实施护理管理工作。 （护理部负责） 2.依法执行护士准入管理。 【B】符合“C”，并 2、护理人员职业资格准入制度；护士执业证书 监管记录 职能（护理部、人事部门等）部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。 【A】符合“B”，并 对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。 督导改进记录 5.1.3建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。 5.1.3.1 【C】 1、相关制度、方案、措施、护理岗位职责 2、现场查看、提问 3、护理人员分级管理档案 1、整体护理工作规范、监管记录 2、科室质量与安全评价记录 3、监管记录 1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。 2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。 3.有统一管理的护士分级管理档案。 建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。 （护理部负责） 【B】符合“C”，并 1.有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。 2.科室能定期自查、分析、整改。 3.职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。 【A】符合“B”，并 1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。 2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。 5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。 5.1.4.1 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。 （护理部负责） 【C】 1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。 2.相关人员知晓上述内容并履行职责。 【B】符合“C”，并 1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理理管理。 1、前后对比分析、实例 2、督导改进记录 1、全院护理管理目标；各项护理标准 2、现场查看、提问 1、科室护理管理目标实施方案；护理工作记录