《抗菌药物临床应用指导原则(2015版)》解读

2016-03-10 来源：国际流行病学传染病学杂志 我要投稿 抗菌药物

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文章作者：肖永红

抗菌药物合理使用是应对细菌耐药全球危机的重要措施，在抗菌药物合理使用技术体系中，各种指导原则和指南具有十分重要的价值。2004年，我国卫生部联合国家中医药管理局和解放军总后勤部卫生部颁布了《抗菌药物临床应用指导原则》(以下简称《原则》），该《原则》的颁布对指导临床抗菌药物合理使用与管理发挥了积极作用，取得了突出成绩，也为其后的一系列抗菌药物合理使用制度建设起到了推动作用。

由于细菌耐药发展、新型抗菌药物研究与开发，更为重要的在于各种感染性疾病治疗研究成果的取得，已经使用10年的《原则》必然存在某些不足，甚至可能的错误，为了与时倶进，把更新的、最具价值的抗菌药物合理使用成果及时用于临床，国家卫生和计划生育委员会（原卫生部）再次组织多学科专家，对《原则》进行了全面修订，使其更加符合临床与管理要求。

值2015版《原则》发布之际，基于认真学习的目的，笔者比较了2015版《原则》与2004版的变化，就此对主要修订内容浅析如下。此文仅作抛砖引玉，与广大临床工作者共同商榷。

一、2015版《原则》整体修订情况

2015版《原则》基本延续了2004版《原则》的编写风格，整体布局和内容未做大的调整，主要组成仍为4部分：抗菌药物临床应用基本原则、抗菌药物临床应用管理、各类抗菌药物的适应证和注意事项以及各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则。但在整体内容上，2015版《原则》具有如下变化。

1.内容完善

2015版《原则》整体篇幅增加较多，其中第一部分增加了有关预防用药内容（包括外科手术和非手术部分）和抗菌药物临床应用管理内容，第三部分主要增加了各种近年来上市的新型抗菌药物和抗真菌药物，第四部分对各种细菌感染经验性治疗的内容更加突出明了。

2.重视新成果

过去十年，有关细菌性感染治疗的研究进展比较迅速，新理论、新药物、新研究成果开始应用于临床，各种感染指南深受临床欢迎，这些在2015版《原则》中都有体现，如有关抗菌药物药代动力学/药效学（PK/PD)概念在临床得到广泛认可，2015版《原则》在描述有关药物时，对其PK/PD分类加以介绍；在临床广泛应用的“社区获得性肺炎治疗指南”“医院获得性肺炎治疗指南”“耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA)治疗指南”“侵袭性真菌感染治疗指南”等相关内容在新版《原则》相应内容中均有体现；同样，2015版《原则》还对一些新的名称定义加以确定，如2004版《原则》中“败血症”和“深部真菌感染”已经被“血流感染”和“侵袭性真菌感染，’所替代。

3.更关注耐药问题

2015版《原则》十分关注细菌耐药以及耐药菌处理。在各种抗菌药物的介绍部分，对喹诺酮类耐药、头孢菌素耐药等有明确的描述，在细菌感染经验治疗部分对抗感染药物推荐时，大多分别列出耐药与非耐药菌的推荐，如葡萄球菌分为甲氧西林敏感和甲氧西林耐药，大肠埃希菌分为产超广谱酶和不产超广谱酶，肺炎链球菌则分为青霉素敏感、中介和耐药。在药物推荐中也注意耐药情况，如对淋病奈瑟菌不再推荐喹诺酮类，对大环内酯类在呼吸道感染中的应用也建议参照当地耐药情况决定。

4.细菌性感染经验治疗部分突出经验治疗

在2004版《原则》中有关细菌性感染治疗部分，更多推荐针对各种细菌的治疗药物，经验治疗推荐较少，使指南在临床应用中面临困境；2015版《原则》除保留原有病原治疗推荐外，大幅度增加有关经验治疗的推荐，使之更加贴合临床实际，可操作性更强。

5.内容更加具体，可操作性更强

和2004版《原则》相比，2015版《原则》在有关临床用药指证及危险因素的描述方面更加具体，如在治疗性抗菌药物给药途径中，有关轻中度感染主要推荐口服用药，静脉注射主要限于明确的6种情形；同样，对各种细菌感染经验治疗部分，对疾病分层也非常明确。

6.与有关法规相吻合

自2004年以来，我国卫生管理部门先后颁布了较多抗菌药物合理使用的法规，如《抗菌药物临床应用管理办法》和《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》等，相关内容都比较好地融入到2015版《原则》中，如在第二部分就有较多管理内容，在外科手术预防用药中强调严格控制氟喹诺酮类的应用等。

二、抗菌药物临床应用基本原则

“抗菌药物临床应基本原则”应该是《原则》中最核心的部分，对整个《原则》内容有导向与引领作用。其中有关抗菌药物治疗性应用内容2015版《原则》变化不大，主要改变在于突出“经验治疗”内容，这符合临床实践。各种感染性疾病在诊断后就需要积极治疗，不能等待细菌检查结果，即微生物检查的阳性率也非100%与临床相吻合，还存在特异性难以完