附件1

建设项目竣工环境保护验收 （噪声和固体废物）申请

项 目 名 称 建 设 单 位 （盖章） 法定代表人 联 系 人 联 系 电 话 邮 政 编 码 邮 寄 地 址

说 明

1. 本验收申请表一、表二由建设单位在申请环保验收前填写，表三、表四由负责建设项目竣工环保验收的环保行政主管部门在验收现场检查后填写。

2. 表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。

3. 本验收申请一式2份。

表一 基本信息

建设项目名称 （验收申请内容） 建设项目名称 （环评批复名称） 建设地点 建设项目性质 （新建、改扩建、技术改造） 环境影响报告书（表） 审批机关及批准文号、时间 环境影响报告书（表） 编制单位 项目设计单位 环保验收调查或监测单位 工程实际总投资 （万元） 固体废物和噪声环保投资 （万元）