生产许可证企业年度自查报告

（200 年度）

产品类别：

产品名称： 企业名称： 企业住所： 生产地址： 联 系 人： 联系电话：

申报日期： 年 月 日

湖北省工业产品生产许可证办公室印制

填表说明

1、填写要实事求是，不得弄虚作假；

2、申请书一律用钢笔或电脑打印填写，字迹清晰、工整，不得涂改；

3、企业名称要与生产许可证证书上的企业名称一致； 4、产品名称按《实施细则》规定的名称填写； 5、填写附表时如空间不够，可自行附页； 6、申请书封面必须加盖企业公章； 7、该表一式三份（企业公章复印无效）。

企 业 承 诺

我代表申请单位郑重承诺：

1．提供的年审材料内容均真实有效，如有虚假情况，愿承担一切法律责任。

2．本单位将严格遵守《中华人民共和国产品质量法》和《中华人民共和国工业产品生产许可证管理条例》等有关规定，依法、诚信生产。

法人代表签名（单位公章）：

日期： 年 月 日

一、企业获证产品在国家级、市级或县级质量监督抽查、委托检验、自检中的有关情况一览表

序号 检验类别 产品名称 合格与否 不合格原因说明 检验日期 备注：1、此表应附各级质量技术监督部门产品质量监督抽查检验报告原件。

2、委托检验、自检仅填不合格情况