典型事故案例分析

马玉宝

有人说：事故是悲剧、是灾难。也有人说：事故是镜子、是警钟、也是一笔财富。说事故是灾难是因为它使许许多多的家庭人亡家破，使许许多多的企业破产倒闭，事故是人类的灾星。说事故是一面镜子，一声警钟，一笔宝贵的财富，是因为事故作为一面镜子，它可以让我们发现自己身上存在的不安全行为，设备的不安全状态或事故隐患，安全管理当中存在的缺陷等问题；作为一声警钟，它可以警示我们在安全生产过程中什么事情可以做，什么事情不可以做，怎样做容易引发事故，怎样做可以避免事故，让已经发生过的悲剧不再在其他人身上重演；如果我们经常使用这面镜子照一照我们自己的行为、照一照我们身边的事物、照一照我们在安全管理方面存在的问题，认真聆听警钟的长鸣，我们就可以永远远离事故灾难，避免或减少由事故造成的各种损失，事故就能真正转化为一笔巨大的财富。

案例一 “7.23”甬温线动车追尾事故

一、事故基本情况

1、事故概况

2011年7月23日20时30分05秒，甬温线浙江省温州市境内，由北京南站开往福州站的D301次列车与杭州站开往福州南站的D3115次列车发生动车组列车追尾事故。事故造成D3115次列车第15、16位车辆脱轨，D301次列车第1至5位车辆脱轨（其中第2、3位车辆坠落瓯江特大桥下，第4位车辆悬空，第1位车辆除走行部之外车头及车体散落桥下；第1位车辆走行部压在D3115次列车第16位车辆前半部，第5位车辆部分压在D3115次列车第16位车辆后半部），动车组车辆报废7辆、大破2辆、中破5辆、轻微小破15辆，事故路段接触网塌网损坏、中断上下行线行车32小时35分，造成40人死亡、172人受伤，直接经济损失19371.65万元。动车追尾事故列车损毁情况如图1所示。各车厢人员伤亡情况如表1所示。

事故发生后，党中央、国务院高度重视，胡锦涛总书记、温家宝总理等中央领导同志分别作出重要指示，要求务必把救人放在第一位，全力以赴组织好抢险救援工作，同时要尽快查明事故原因，做好善后处理等工作。受胡锦涛总书记、温家宝总理委派，张德江副总理于7月24日上午率有关方面负责人紧急赶赴事故现场，指导抢险救援、伤员救治、善后处理和事故调查工作。7月28日，温家宝总理亲临浙江省温州市，查看事故现场，悼念遇难者，亲切慰问遇难者家属和受伤人员，回答了中外记者提问，对事故调查工作提出了明确要求，强调要通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证等，得出一个实事求是、经得起历史检验的结论。7月27日和8月10日，温家宝总理先后主持召开国务院第165次、

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第167次常务会议，专题研究事故调查处表1 D301、D3115次列车伤亡人员分布表 理和铁路安全工作，对事故调查工作进一

列车 车厢 死亡（人） 受伤（人） 步提出明确要求，强调要按照科学、严谨、

1 4 35 依法和实事求是的原则，不仅要查清直接

2 5 35 原因，还要追根溯源，查清设计、制造、

3 5 26 管理等方面的源头性问题，依照法律法规

D301 4 1 15 严肃追究直接责任者和有关领导的责任，

5 0 14 并要接受群众监督和社会监督，给人民群

其他 0 6 众一个真诚、负责任的交代。

司乘 3 3 按照中央领导同志的重要指示精神和

15 2 5 《生产安全事故报告和调查处理条例》（国

D3115 16 20 16 务院令第493号）等有关法律法规规定，7

其他 0 17 月25日，国务院批准成立了国务院“7·23”

总 计 40 172 甬温线特别重大铁路交通事故调查组（以

下简称事故调查组）；8月10日，根据调查工作需要，国务院第167次常务会议决定对事故调查组进行充实、加强。事故调查组由国家安全监管总局局长任组长，国家安全监管总局、监察部、工业和信息化部、电监会、全国总工会、浙江省人民政府各1名负责同志和3位曾担任过国家有关部门（单位）或地方政府主要负责人且熟悉铁路工作的老同志任副组长。事故调查组下设技术组、管理组、综合组。同时，聘请了12名铁路运输、电力、电气、自动化、通信、信号、安全管理、建筑等专业领域的专家组成专家组（其中有全国人大代表2名、全国政协委员1名、“两院”院士2名）。邀请最高人民检察院派员参加了事故调查工作。

事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。

2、事故线路情况及事故地点

甬温线北起浙江省宁波市，南至温州市，全长282.38公里，为双线电气化铁路（由沿海铁路浙江有限公司负责建设，委托上海铁路局运营管理）。2005年3月10日，国家发展和改革委员会批准甬温铁路可行性研究报告，其中旅客列车速度目标值200公里/小时；2005年8月，浙江省和铁道部批复初步设计，其中旅客列车速度目标值为200公里/小时，预留进一步提速条件；2008年11月，铁道部鉴定中心印发了《关于甬温、温福等运行时速250km/h铁路的客车到发线和无缝线路等问题的复函》，将开通运行速度提升为250公里/小时。该条铁路于2006年2月28日开工建设，2009年9月28日投入使用，较批准工期提前4个月。

事故发生地点位于甬温线

永嘉站至温州南站间下行线583公里831米处（瓯江特大桥上），如图2所示。该区段为

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5.8‰下坡，曲线半径4500米，超高110毫米，跨区间无缝线路，60千克/米钢轨，Ⅲ型混凝土轨枕。桥面距地面高度为17.4米。事故发生后对事故地段前后的线路检查测量结果合格。

3、事故相关设备情况

1）中国列车控制系统（CTCS）

车站列控中心、轨道电路、列车超速防护系统等构成了列车控制系统（CTCS-Chinese Trtain Control System）。CTCS根据功能要求和配置应用等级分为0～4级。其中CTCS-0级（简称L0)由通用机车信号+列车运行监控装置组成，为既有系统；CTCS-1级(简称L1)由主体机车信号+安全型运行监控记录装置组成，点式信息作为连续信息的补充，可实现点连式超速防护功能；CTCS－2级(简称L2)是基于轨道传输信息并采用车-地一体化系统设计的列车运行控制系统，应用于200～250公里/小时提速干线和高速铁路上，可实现行指-联锁-列控一体化、区间-车站一体化、通信-信号一体化和机电一体化；CTCS-3级(简称L3)是基于无线传输信息并采用轨道电路等方式检查列车占用的列车运行控制系统；CTCS-4级 (简称L4)是完全基于无线传输信息的列车运行控制系统。地

面可取消轨道电路，由地面无线闭塞中心（RBC）和车载设备完成列车占用检测及完整性检查，点式信息设备提供列车用于测距修正的定位基准信息。甬温线即采用CTCS－2级列车控制系统，CTCS－2级列车控制系统分两个子系统，即地面子系统和车载子系统。

2）地面子系统

地面子系统由车站列控中心、列车集中调度指挥系统、车站计算机联锁系统、轨道电路、点式应答器及信号显示等装置构成, 其中车站列控中心是地面设备的核心，它从列车集中调度指挥系统获得接发车、运行方向、临时限速等列车调度指令；通过车站计算机联锁系统获得列车进站、出站、通过、信号机显示等信息，综合处理后输出进（出）站指挥信号；同时通过轨道电路、应答器等装置向列车发送行车指令，以实现对运行列车的监测、指挥、控制等功能。温州南站采用的列控中心设备产品型号为LKD2-T1，由北京全路通信信号研究设计院有限公司研发设计，上海铁路通信有限公司生产，具有轨道电路编码、区间信号灯控制、确定行车许可等功能。甬温线采用ZPW-2000A无绝缘轨道电路实现列车占用及完整性检查，并连续向列车传送行车许可等信息。事故发生在标号为5829G的轨道上，轨道全长1500米，5829G轨道电路分为5829AG和5829BG两段。经事故调查组检验测定，因雷击致使温州南站列控中心设备LKD2-T1采集驱动单元采集电路电源回路中的保险管F2（以下简称列控中心保险管F2）熔断，轨道电路4个发送盒（5829AG备、5808AG主、5808AG备、S1LQBG备）、2个接收盒（5845AG、S1LQG）、1个衰耗器（S1LQG）损坏，造成轨道电路与列控中心信号传输的CAN总线阻抗下降，导致5829AG轨道电路发送器与列控中心通信故障，是造成本次事故的重要原因之一。

3）车载子系统

车载子系统由列车超速防护系统（ATP）等设备组成。车载子系统根据地面提供的信号动态信息、线路静态参数、临时限速信息及有关列车数据, 生成控制速度和目标距离模式曲线, 控制列车运行，同时车载记录单元对列控系统有关数据及操作状态信息实时动态记录。当因轨道电路故障等原因，ATP接收不到信号或接收到非正常的检测信号时，ATP将采取自

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