安徽省农村老拖拉机手工龄补助申请表

市 县（市、区） 镇（街道）

姓名 户籍 类型 性别 身份证号 出 生 年月日 户口 所在地 联系电话 近期二 寸照片 原工作单位 现住址 离岗后是否被企事业单位录用 参加何种养老保险 是否违反国家政策、规定被开除或辞退 任农村老拖拉机手经历 开始 时间 （年月） 截止 时间 （年月） 工作时任站长 年限 证明人及相关信息 姓名 性别 住址 联系电话 本人签字（或按手印）： 年 月 日 1.任农村老拖拉机手经历应按时间段顺序填写，每一时间段必须填写3个以上证填表 明人，证明人指时任领导、职工或其他知情人员（具有公职身份，本人亲属除外），说明 证明人信息必须详实、准确。 2.经历只填任农村老拖拉机手身份期间的经历，经历较多的可续接表格。

申请人承诺书

姓 名 身份 证号 工作 单位 联系电话 性别 出生年月日 申 请 人 承 诺 本人所提交的农村老拖拉机手身份及工龄认定的所有材料，均真实可靠，无虚假行为，并对所提供的材料承担一切责任。 申请人签名（或按手印）： 年 月 日 1.申请人应对所提供的各种材料真实性做出承诺，否则不予认定。 说 明 2.必须由申请人亲自签名（无法签字的按手印）。 3.如在认定中发现有弄虚作假行为，取消申请资格，并按照有关规定进行处理。 4.此承诺书随申报材料一同上报。

安徽省农村老拖拉机手身份和工龄认定

组 卷 封 面

县 (市、区)：

乡镇（街道）：

姓 名：

出生日期：

现 住 址：

类 别：□本地 □跨省、市、县