附录4：

大唐（XX）XX水电有限公司 发包工程施工安全组织措施、安全措施和技

术措施 （样本）

工 程 名 称： 承包方编制人： 承包方审核人： 公司审核人：

公司技术工程管理部负责人： 公司安全监察部负责人： 公司批准人：

编制日期： 年 月 日

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附录5：

施 工 人 员 情 况 登 记 表

序号

姓名 性别 年龄 身份证号码 籍贯 工种 操作证编号 本工种年限 身体状况 考试成绩 附录6：

施工机械、工器具及安全防护用品登记表

工具、用品名称 使用前检查 是否符合标准 检验结果 有/无检验报告或合格证 检验部门 序号 数量 检验日期

附录7：

发包工程出入证（参考样本）

公司图标

公司名称

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附录8：

现场施工人员安全技术措施交底卡

承包方 工作任务（工作内容）： 工作地点 工作期限 日期 年 月 日 是否存在以下危险因素（承包方技术人员负有向承包方现场施工人员全面、明确指出作业现场危险因素的责任）： 1．高处坠落( )。2．高空落物( )。3．触电( )。4．物体打击( )。5．机械伤害( )。6．起重伤害( )。7．车辆伤害( )。8．爆炸伤害( )。9．灼烫伤( )。10．大风( )。11．高温( )。12．粉尘( )。13．中毒( )。14．窒息( )。15．腐蚀( )。16．潮湿( )。17．溺水( )。18．火灾( )。19．照明不足( )。20、误碰生产设备（ ）21．接错线（ ）22．走错间隔（ ）23．电气设备接地短路 ( )。24．施工办法失误带来的伤害或设备异常( )。25．身体不适带来的危险( )。26．情绪波动带来的危险( )。27．技术水平及能力不足带来的危险( )。28．污染（ ） 危险点控制措施（承包方技术人员负有向承包方现场施工人员全面、明确指出作业现场危险点控制措施的责任）： 23

是否已全部交底清楚 需要说明的问题： 承包方现场 负责人 是（ ）否（ ） 承包方 安全员 公司 现场监护人 承包方现场全体施工人员签字 一式叁份，一份承包方负责人员保存，一份公司监护人员保存，一份交公司安全监察部保存

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附录9：

施工人员变更申请表

工程名称 从事岗位 原用人员 变更人员 承包方 变更原因 变更时间 交底卡已签字 考试成绩 公司负责人签字 承包方负责人签字 年 月 日 注：一式三份，一份承包方，一份公司，一份公司安全监察部

附录10：

工 程 竣 工 验 收 单

工程名称 工程起止日期 承包单位 公司负责人 承包方负责人 25