个人基本信息表

姓 名： 编号□□□-□□-□□□□□□ 性 别 身份证号 本人电话 常住类型 血 型 文化程度 职 业 婚姻状况 医疗费用 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □ 联系人姓名 工作单位 民 族 联系人电话 出生日期 □□□□ □□ □□ 1户籍 2非户籍 □ 1汉族 2少数民族 □ 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□ 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □ 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □ 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 □ □/□/□ 支付方式 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 药物过敏史 1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 暴 露 史 1无 有：2化学品 3毒物 4射线 □/□/□/□ □/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 既 往 史 疾病 13其他 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 手 术 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 外 伤 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 □ 父 亲 家 族 史 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□ 母 亲 子 女 □/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 1无 2有：疾病名称 □ 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 厨房排风设施 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 燃料类型 1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 □/□/□/□/□/□ □ □ 遗传病史 残疾情况 生活环境* 饮水 厕所 禽畜栏 1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 □ 1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 □ 1单设 2室内 3室外 □ 健康体检表

姓名： 编号□□□-□□-□□□□□□ 体检日期 内 容 症 状 年 月 日 责任医生 检 查 项 目 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 体 温 呼吸频率 身 高 腰 围 一 般 状 况 老年人健康状态自我评估* 老年人生活自理能力自我评估* 老年人 老年人 ℃ 次/分钟 cm cm □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 脉 率 血 压 体 重 体质指数（BMI） 左 侧 右 侧 次/分钟 / mmHg / mmHg kg Kg/m2 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分） 3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分） 1粗筛阴性 1粗筛阴性 锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 分钟 坚持锻炼时间 □ □ 认知功能* 2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 情感状态* 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 □ □ □ 年 □/□/□ 体育锻炼 饮食习惯 吸烟情况 生 活 方 式 饮酒情况 每次锻炼时间 锻炼方式 吸烟状况 日吸烟量 开始吸烟年龄 饮酒频率 日饮酒量 是否戒酒 开始饮酒年龄 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 平均 支 岁 平均 两 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 戒烟年龄 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 □ 岁 □ □ 1从不 2偶尔 3经常 4每天 近一年内是否曾醉酒 1是 2否 □ 岁 饮酒种类 1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他 □ /□/□/□ 1无 2有（工种 从业时间 年） □ 毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有 □ 职业病危害因素放射物质 防护措施1无 2有 □ 接触史 物理因素 防护措施1无 2有 □ 化学物质 防护措施1无 2有 □ 其他 防护措施1无 2有 口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹 脏 器 功 能 视 力 听 力 运动功能 眼 底* 皮 肤 巩 膜 淋巴结 口 腔 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 □ □ □ 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 1听见 2听不清或无法听见 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 1正常 2异常 1正常 2 潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 1正常 2 黄染 3充血 4其他 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 桶状胸：1否 2是 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 肺 呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏 腹 部 查 体 下肢水肿 心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2有 压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 □ 肛门指诊* 1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 乳 腺* 外阴 1未见异常 2异常 阴道 1未见异常 2异常 妇科* 宫颈 1未见异常 2异常 宫体 1未见异常 2异常 附件 1未见异常 2异常 其 他* 心电图* 尿常规* 血常规* 血红蛋白__________g/L 白细胞_______×10/L 血小板______×10/L 其他____________________________________ 尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________ 其他____________________________________ 991未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他 □/□/□/□ □ □ □ □ □ 空腹血糖* _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL 1正常 2异常 □