病理诊断规范
【目的】规范病理科光学显微标本诊断的方法步骤。
【原则】严格执行《执业医师法》及病理诊断的复查或审核、会诊制度。 【仪器、材料】
（一）仪器：显微镜、病理图文报告打印系统
（二）材料：人体组织石蜡切片、快速石蜡切片及涂片 【方法与步骤】 ( 一) 初检病理医师
1、应认真阅读申请单提供的各项资料 , 必要时 ( 尤其是疑难病例 ), 应向有关临床医师了解更多的临床信息。
2、应认真阅读活检记录单中关于标本巨检的描述。
3、应了解患者既往病理学检查情况 ( 包括切片的病理学诊断和有关文字记录 ), 包括 : ①本病理科既往受理者 , 必须及时调阅相关切片等病理学检查资料；②非本病理科既往受理者 , 应积极协助患者从有关病理科商借相关切片等病理学检查资料参阅。
4、应在活检记录单上签署“医嘱” , 告知技术人员进行必要的深切片、连切
片、特殊染色和其他相关技术检测。
5、应全面、细致地阅片 , 注意各种有意义的病变。
初检的病理医师 , 应提出初诊意见 , 送交主检病理医师复查。 ( 二) 主检病理医师
1、主检病理医师对难以明确诊断的病例要做进一步的处理。
(1) 必要时亲自观察标本 , 补充或订正病变描述 , 指导或亲自补取组织块。 (2) 提请科内上级医师会诊或进行科内读片讨论 ( 会诊 ) 。
1
(3) 与有关临床医师进行临床 - 病理会诊。
(4) 必要时约见患者 ( 尤其门诊患者 ) 或患者亲属 ( 或其他患方相关人员 ), 了解病
情 , 说明病理学诊断的疑难情况和延期签发病理学诊断报告书的原因等。 (5) 于签发病理学诊断报告书前进行科外病理会诊 ( 诊断报告前病理会诊 ), 应将 各方面会诊意见的原件 ( 或复印件 ) 作为档案资料贴附于有关患者的活检记录单中备查。
(6) 必要时 , 建议临床医师重复活检 , 或密切随查。
2、主检病理医师根据常规切片的镜下观察 , 结合标本巨检、相关技术检查结果、有关临床资料和参考病理会诊意见等 , 做出病理学诊断或提出病理学诊断意见。 ( 意向 ), 清楚地书写于活检记录单的有关栏目中 , 并亲笔签名。各方会诊意见不一、难以明确诊断时 , 主检医师可参考会诊意见酌情诊断 , 或在病理学诊断报告书中将各方会诊意见列出 , 供临床医师参考。
3、对打印的病理学诊断报告书 , 主检病理医师应与活检记录单上的病理学诊断文字进行核对 , 并亲笔签名。
相关诊断技术的选用
病理医师可借助于组织化学染色 ( 包括特殊染色 ) 、免疫组织化学染色、电子显
微镜技术、分子生物学技术、流式细胞技术等相关诊断技术检查提供的佐证 , 对某些病例 ( 尤其是疑难病例 ) 进行病理学诊断 .
病理学诊断报告书及其签发
( 一) 病理学诊断表述的基本类型
I 类：检材部位、疾病名称、病变性质明确和基本明确的病理学诊断。
Ⅱ类：不能完全肯定疾病名称、病变性质 , 或是对于拟诊的疾病名称、病变性质有所保留的病理学诊断意向 , 可在拟诊疾病 / 病变名称之前冠以诸如病变“符合为”、“考虑为 ”、“倾向为”、“提示为”、“可能为”、“疑为”、“不能排除 ( 除外 ) ”之类的词语。
Ⅲ类：检材切片所显示的病变不足以诊断为某种疾病
( 即不能做出 I 类或Ⅲ类
2
病理学诊断 ), 只能进行病变的形态描述。
Ⅳ类 : 送检标本因过于细小、破碎、固定不当、自溶、严重受挤压 ( 变形 ) 、被烧灼、干涸等 , 无法做出病理学诊断。
( 二) 病理学诊断报告书的基本内容
1、患者的基本情况 , 包括病理号、姓名、性别、年龄、送检医院或科室 ( 住院或门诊 ) 、住院号或门诊号、送检和收验日期等。
2、巨检病变和镜下病变要点描述
( 一般性病变和细小标本可酌情简述或省略
) 。
3、与病理学诊断相关技术的检查结果。
4、病理学诊断的表述 , 参见上文“ ( 一) 病理学诊断表述的基本类型”。
5、对于疑难病例或做出Ⅱ、Ⅲ类病理学诊断的病例 , 可酌情就病理学诊断及其相关问题附加 : ①建议 ( 例如进行其他有关检查、再做活检、科外病理学会诊、密切随诊或随访等 ) ；②注释和 ( 或) 讨论。
6、经过本病理科和 ( 或) 科外病理会诊的病例 , 可将各方病理会诊意见列于该例患者的病理学诊断报告书中。
( 三) 病理学诊断报告书的书写要求
1、病理学诊断报告书的文字表述力求严谨、恰当、精练
, 条理和层次清楚。
2、病理学诊断报告书应为一式二份 , 一份交予送检方 , 另一份随同患者的病理学
检查申请单和病理学检查记录单一并存档。主检病理医师必须在每一份病理 学诊断报告书上签名 , 不能以个人印章代替签名 , 不能由他人代为签名。主检病理 医师签名的字迹应能辨认。
3、手书的病理学诊断报告书必须二联复写
, 必须文字规范、字迹清楚 , 不得
潦草、涂改。
4、手书和计算机打印的病理学诊断报告书中的关键性文字
, 例如“癌”、
“瘤”、“阳性”、“阴性”和数字等，要认真核对
, 不得有误。
, 具有典型 ( 代表 )
5、计算机打印的图文病理学诊断报告书提供的病变图像要准确
性 , 放大倍数适当。
3