6．8．4有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人 员职业防护等符合规范。污水管理和处置符合规定。 6．8．4．1 建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。 6．8．4．2 工作人员的安全防护符合规定。（★） 6．8．4．3 医疗废物处置和污水处理符合规定。 6．8．5安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求符合规范。 6．8．5．1 安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理,岗位职责明确。 6．8．5．2 有应急预案，定期组织演练。 6．8．6重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。 6．8．6．1 安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。 6．8．6．2 合理使用视频监控资源。 总务科 总务科 院感办 院办 保卫科 院感办 护理部 院办 院办 信息科 总务科 总务科 院办 器械科 保卫科 总务科 保卫科 保卫科 保卫科 综合组 保卫科 6．8．7医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备 按期年检。 6．8．7．1 消防安全管理。（★重点） 6．8．7．2 加强特种设备管理。 保卫科 总务科 6．8．7．3 加强危险品管理。 6．8．8后勤相关技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。 6．8．8．1 遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，且操作人员应掌握技术操作规程。 6．8．9医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。 6．8．9．1 环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，环境美化、绿化，道路硬化，做到优美、整洁、舒适。 6．8．10 对外包服务质量与安全实施监督管理。 6．8．10．1 制订外包业务管理制度。

总务科 保卫科 总务科 院办 总务科院办 总务科 综合组

九、医学装备管理

评审标准 责任部门 协助部门 工作组 6．9．1医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求，按照法律、法规，使用和管理医用含源仪器（装置）。 6．9．1．1 建立医学装备管理部门。 6．9．2有医学装备管理部门，有人员岗位职责和工作制度，有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置制度与措施。 6．9．2．1 建立医学装备管理组织技术队伍，人员配置合理。 6．9．2．2 制定相关工作制度、职责和工作流程。 6．9．3按照《大型医用设备配置与使用管理办法》，加强大型医用设备配置管理，优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备；相关大型设备的使用人员持证上岗，应有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析。 6．9．3．1 制定常规与大型医学装备配置方案。 器械科 医务科 器械科 院办 器械科 院办 综合组 器械科 医务科 财务科 工会 院办 6．9．3．2 有大型医用设备成本效益、临床使用效果、质量等分析。 器械科 财务科 综合组 6．9．4开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。 6．9．4．1 加强医学装备安全有效管理，对医疗器械临床使用安全控制与风险管理有明确的工作制度与流程。 器械科 建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度。 6．9．4．2 放射与放疗等装备相关机房环境安全符合要求。 6．9．4．3 加强特殊装备技术安全管理。 6．9．4．4 加强计量设备监测管理。 6．9．5有医疗仪器设备使用人员的操作培训，为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务。 器械科 医务科 护理部 总务科 院办 医务科 护理部 医务科 护理部 院办 器械科 器械科 6．9．5．1 建立医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度，职能部门加强监管，提供咨询服务与技术指导。 器械科 6．9．6有保障装备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。 6．9．6．1 建立保障装备的管理制度与规范。 6．9．6．2 用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★） 6．9．6．3 建立全院保障装备应急调配机制。 器械科 器械科 器械科 器械科 院办 6．9．7加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、器械科 溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。 6．9．7．1 加强医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理。 器械科 6．9．8科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，能够用质量与 安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果。 器械科 6．9．8．1 成立医学装备质量与安全管理的小组，建立质量与安全指标，能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果记录。

器械科 医务科 护理部 综合组 医务科 护理部院办

十、院务公开管理

评审标准 6．10．1按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》规定，医院应向社会及患者公开信息。 6．10．1．1 医院有信息公开管理部门、工作制度与程序。 6．10．1．2 按照有关规定，明确应当公开的信息。 6．10．1．3 向患者提供查询服务或提供费用清单。 6．10．1．4 通过便于公众知晓的方式公开信息。 6．10．2按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作。 6．10．2．1 院务公开内容完整，信息发布及时。 院办 责任部门 协助部门 院办 院办 财务科 院办 各职能部门 各职能部门 信息科 院办 各职能部门 工作组 综合组