慢性阻塞性肺疾病并发呼吸衰竭一例分析 （本例患者为本院荣誉军人 住院号201710024）

一、

病情简介

患者9年前受凉后出现气促、咳嗽、咳痰，曾在多次在外院诊断为“慢性阻塞性肺病”，多次住院住院，予抗感染、平喘等治疗后能缓解出院，缓解期长期家庭氧疗，每日氧疗约15小时，3年来呼吸困难进行性加重，日常活动即感气促，双下肢水肿，在云南省第一人民医院诊断为“慢阻肺、肺心病、肺功能不全”。使用“舒利迭、沐舒坦、孟鲁司特、螺内酯、沙美特罗”等药物控制症状，夜间呼吸机辅助呼吸。1周前无明显诱因气促再发加重，不动则喘，稍动加剧，伴有胸闷、腹胀、双足水肿，无发热、咳嗽，无胸痛，无咳粉红色泡沫痰，无腹痛腹泻、里急后熏，无头痛、头昏、恶心、呕吐，自行服用“螺内酯、呋塞米、抗生素”无效，现岁求进一步诊治来我院，门诊以“慢性阻塞性肺疾病、肺心病”收入院。病程中患者精神、饮食、凄眠久件，大便正常，小便难解，体力明显下降，体重未见明显改变。既往有吸烟史40年，已戒10年，2008年“双下肢结核性结节性红斑”，给“异烟肼+利福平”抗结核治疗大约3月。1．肺部感染2．I型呼吸衰竭并非侵入性呼吸支持治疗3．慢性阻塞性肺病伴有急性加重4．慢性肺源性心脏病5．肺动脉高压有“高血压病”史14年，血压最高180/100mmHg，近期监测血压正常，自行停药。2017年1月我科住院诊断“1．肺部感染2．I型呼吸衰竭3．慢性阻塞性肺病伴有急性加重4．慢性肺源性心脏病5．中度肺动脉高压6．电解质紊乱（低氯、低钠血症）7．口腔真菌感染8．高尿酸血症9．前列腺增生10．高血压Ⅲ期极高危组。有“慢性胃炎”病史。曾行视网膜脱落手术、疝气手术。对“磺胺”过敏。

1

体格检查：T 37℃，P 86bpm，BP 110/80 mmHg，R 20次／分；一般情况差，神清，消瘦，全身浅表淋巴结未触及肿大，鼻导管吸氧，唇舌稍发绀，咽无充血，颈静脉怒张，甲状腺未触及，胸壁皮肤完整，桶状胸，双肺语颤减弱，双上肺呼吸音低，双下肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿罗音；心浊音界无扩大，HR 86bpm，律齐，未闻及杂音，腹部平坦，软，无压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾未及，双肾区无叩痛，双足背轻度凹陷性浮肿。病理征阴性。

辅助检查：白细胞：13.75*10 ^ 9/L、中性粒细胞百分比：88.3%、淋巴细胞百分比：5.9%血小板：337*l0 ^9/L；血沉：20mm/h：血生化：总蛋白：50g/L、白蛋白：30g/L、尿素氮：14. 3mmol/L、肌酐：116umol/L、尿酸：645umol/L、氯：93mmol/L、钙：2.0lmmol/L、碳酸氢根：36mmol/L， D二聚体：4.lug/mL；血气分析：pH7.325，PO2：54mmHg，PCO2：52.2mmHg，SO2：88.7%，血沉：20mm/h；尿常规：未见异常。DR床旁报告：l、慢性支气管炎、肺气肿x线征象；右肺上野见条索状密度增高影，请结合CT扫描。2、心影不大，主动脉弓钙化。3、双侧肋膈角尚锐利。超声：双侧髂外远心段、双侧下肢（股总、股浅、股深、膝降、腘、胫前、胫后、腓、腓肠、比目鱼肌间，外踝前、内踝前）静脉、大隐静脉入口处、小隐静脉入口处静脉未见明显异常声像。 二、

病例解读

本病例为一典型的慢性阻塞性肺疾病，并在其基础上并发肺心病及呼吸衰竭。从患者病史来看，吸烟在其慢阻肺发病原因中占重要作用，吸烟史40年，虽已戒10年，但烟草内的多种化学物质能产生损伤作用，使呼吸道防御功能降低，气道阻力增加，分泌物增多，在其基础上反复的感染进一步加重小气道的损伤和肺泡破坏，引起不可逆的支气管结构的重塑。以上因素综合影响导致肺通气

2

不足、弥散障碍、通气/血流比例失调、肺内动静脉分流增加、氧耗增加，是通气和换气功能严重受损，出现肺动脉高压，进而发生肺心病、呼吸衰竭。

慢阻肺引起的缺氧对身体的损害是多方面的，就本病例而言，首先PaO2降低，PaCO2升高使心率反射性增快，心肌收缩力增强，心排量增加，但长期慢性缺氧，可导致心肌纤维化，心肌硬化。缺氧、肺动脉高压以及心肌损伤等多种病理变化共同作用，最终导致肺源性心脏病。其次，本病例中缺氧和二氧化碳储留为长期慢性发展，肾脏可通过减少HCOˉ的排出来维持，PH恒定。但当体内CO2长期增高，HCOˉ也持续维持在较高水平，易导致呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。但HCOˉ持续增加时，血中Clˉ相应降低，可产生低氯血症。再次，严重缺氧可导致消化功能障碍，表现为消化不良，食欲不振，甚至出现胃肠粘膜糜烂坏死，溃疡和出血。还可直接或间接损害肝细胞是，丙氨酸氨基转移酶升高。 三、 治疗分析

慢阻肺的治疗的要点在于，保持呼吸道通畅的条件下，迅速纠正缺氧，二氧化碳储留。酸碱失衡和代谢紊乱，防治多器官功能受损，积极治疗原发病，消除诱因，预防和治疗并发症。

1、保持和改善呼吸道通畅，通常通过有效的咳嗽，能顺利的排出痰液，但对于老年患者，营养状况较差无力咳嗽者，要注意加强翻身拍背，促进痰液排出。使用呼吸机，尤其是气管切开患者，要注意气道湿化，防止痰液干燥结痂。

2、氧疗是慢阻肺患者治疗的重要组成部分；慢阻肺后期常合并换气功能障碍，不合理的氧疗易发生高碳酸血症，甚至Ⅱ型呼吸衰竭。在临床上应把氧气看作一种常用的药物，对氧气的应用也必须仔细斟酌，当患者SaO2<88%时就应该给予氧疗，调节氧流量以改善患者的低氧血症，保证动脉血氧饱和度(SaO2)

3