受理编号：鲁卫医申字( )第 号（空） 受理日期： 年 月 日 （空）

医疗机构校验申请书

申请单位： （章） （盖章）

法定代表人 ： （章） （盖章） （主要负责人）

登

记

号 （填写机构代码号）

（医疗机构代码）

申请日期

年 月 日 （空）

中华人民共和国卫生部制

附表14-2 医 疗 机 构 简 况（此页如实填写）

开业日期 年 月 医疗机构名称 登记号（医疗机构代码）

所有制形式 （1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他

（6）股份制（7）股份合作制 （ ） 隶属关系 （1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属

（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属 （6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ ） 主管单位名称

服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会＋境外人员 （ ）

医疗机构地址 市 县 号 组织机构代码 联系人 姓名 性别 法 定 代 表 人 出生年月 专业 职务 职称 最高学历 身份证号码 占地 建筑 平方米 面积 面积 资金总计 万元 平方米 业务用房面积 固定资金 万元 主 要 负 责 人 电 话 邮政编码 传 真 姓名 性别 出生年月 专业 职务 职称 最高学历 身份证号码 建筑面积中 门诊建 平方米 平方米筑面积 流动资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 牙科诊椅数 备注

附表14-3-1 医疗机构诊疗科目申报表 请在□中划“√”（此页需与副本对应） 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □01. 预防保健科 □05.04 优生学专业 □05.05 生殖健康与不孕症专业 □02. 全科医疗科 □05.06 其他 □03. 内科 □06. 妇女保健科 □03.01 呼吸内科专业 □06.01 青春期保健专业 □03.02 消化内科专业 □06.02 围产期保健专业 □03.03 神经内科专业 □06.03 更年期保健专业 □03.04 心血管内科专业 □06.04 妇女心理卫生专业 □03.05 血液内科专业 □06.05 妇女营养专业 □03.06 肾病学专业 □06.06 其他 □03.07 内分泌专业 □03.08 免疫学专业 □07. 儿科 □03.09 变态反应专业 □07.01 新生儿专业 □03.10 老年病专业 □07.02 小儿传染病专业 □03.11 其他 □07.03 小儿消化专业 □07.04 小儿呼吸专业 □04. 外科 □07.05 小儿心脏病专业 □04.01 普通外科专业 □07.06 小儿肾病专业 □04.01.01 肝脏移植项目 □07.07 小儿血液病专业 □04.01.02 胰腺移植项目 □07.08 小儿神经病学专业 □04.01.03 小肠移植项目 □07.09 小儿内分泌专业 □04.02 神经外科专业 □07.10 小儿遗传病专业 □04.03 骨科专业 □07.11 小儿免疫专业 □04.04 泌尿外科专业 □07.12 其他 □04.04.01 肾脏移植项目 □04.05 胸外科专业 □08. 小儿外科 □04.05.01 肺脏移植项目 □08.01 小儿普通外科专业 □04.06 心脏大血管外科专业 □08.02 小儿骨科专业 □04.06.01 心脏移植项目 □08.03 小儿泌尿外科专业 □04.07 烧伤科专业 □08.04 小儿胸心外科专业 □04.08 整形外科专业 □08.05 小儿神经外科专业 □04.09 其他 □08.06 其他 □05. 妇产科 □09. 儿童保健科 □05.01 妇科专业 □09.01 儿童生长发育专业 □05.02 产科专业 □09.02 儿童营养专业 □05.03 计划生育专业 □09.03 儿童心理卫生专业 □09.04 儿童五官保健专业