记录患者夜间睡眠情况术后第一天记录宣教内容：功能锻炼、尿管夹管训练、健康宣教、饮食，疼痛跟踪每周二跟踪记录压疮、跌倒评分，牵引重量。每周二评估神志、瞳孔，肌力、 GLS 评分持续心申 J 监测患者每班记录神志瞳孔肌力一次每班记录各种引流液（如伤口引流管、胃管）色、泽、量、、．了飞．少口、，，矛、 lr 、且少 nU ，土月了． 00 八，，土，土

烧伤整形科护理记录单书写要求

1、危重患者每班至少记录一次，大手术患者术后三天每班记录一次，一般手术后24h内每班记录一次，有变化及时记录。

2、患者出现特殊情况或病情变化（如特殊症状，体征，用药等）及时记录，并有评价。

3、使用特殊药物或调整药物剂量时，或有不良反应时，需记录。

4、疼痛在相应栏内注明级数，如使用药物治疗时应记录，用药后跟踪评估。 5、输全血需记录三部曲。

6、给予特殊护理措施应进行记录，并有评价。 7、给予特殊用药，应有一次跟踪评价。

8、压疮评分数值，跌倒危险因素在相应栏内书写。如有压疮，要记录面积、分级及处理措施等。

9、级别护理栏内采用罗马数字书写（如Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、特），遇病危、病重，在相应栏内注明后打钩。

10、引流管每班在相应栏内记录色、量

11、所有药物皮试阴性者，只需在体温单、临时医嘱单内体现，药物皮试阳性者、过敏史及Rh（一）者，除需在体温单、临时医嘱单体现外，还需在护理记录中进行三班记录。

12、监测血糖、血压bid，可写在体温单上，若q8h,q6h,q4h，则可写在血糖监测单及护理记录单上。

13、护理药物治疗中，第一次要有观察记录，如禁食后第一次进食；尿管拔除后第一次小便等。

14、有精神病史，或神志、精神、情绪改变者，必须要有记录。

15、如遇擅自离院、意外拔管、跌倒、坠床等意外，要写明汇报，处理意见。 16、基础护理内容，可以在基础护理执行单上出现，针对护理问题的措施，可以在护理记录单上记录，如压疮高危患者翻身拍背 q2h 。

17、每小时出入量记录单，详细记录每小时入量（包括食物、药物、补液）及出量（包括尿量，大便，呕吐物，引流物等）和生命体征情况，记24h出入量记录单。

18、烧伤整形科专科饮食宣教及功能锻炼情况执行后记录在护理记录单上。 19、烧伤休克期大量血浆输入时，每班记录一次血浆输入量及输入后情况。 20、患者肢体敷料包扎后，末梢血运、颜色及温度要有观察记录。